劉 宇，黃曉瑋，王 纓

尿路感染是目前老年人常見的感染性疾病之一［1］，近年來隨著不同抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，耐藥菌株尤其是多重耐藥菌株出現(xiàn)并迅速蔓延，給臨床治療 (尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))帶來巨大挑戰(zhàn)。本研究對我院2011年1—12月74例確診為尿路感染的老年患者的尿液標本進行病原菌的藥敏情況分析，觀察抗菌藥物的選擇與藥敏結(jié)果是否相符合，為臨床合理有效地使用抗菌藥物提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年1—12月在我院確診為尿路感染的老年患者74例，其中男17例，女57例;年齡68～93歲，平均為 (81．48±6．49)歲;留置導(dǎo)尿管15例。入選標準:(1)年齡＞60歲; (2)細菌性尿路感染診斷標準見參考文獻［2］;(3)近2周未使用抗菌藥物。

1．2 標本采集方法 首先用肥皂水清洗女性外陰部或男性尿道口，然后用1:1 000的新潔爾滅溶液清洗，最后留取中段尿10～20 ml于無菌試管，并立即送檢。小便失禁的患者經(jīng)家屬同意在無菌操作下插導(dǎo)尿管留取中段尿送檢。

1．3 細菌鑒定及藥敏試驗 細菌分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進行［3］，采用上海復(fù)星佰路廠生產(chǎn)的BIOFOSUN-2微生物分析儀和革蘭陰性菌鑒定卡 (GN)、革蘭陽性菌鑒定卡 (GP)進行菌株鑒定。藥敏試驗按美國臨床實驗室標準化委員會 (NCCLS)2007—2009年推薦的K-B瓊脂擴散法操作，采用臨床實驗室標準協(xié)會 (CLSI)2010年M100-S20版《抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準》進行結(jié)果判斷。

1．4 療效判定方法［4］有效:尿路癥狀消失，尿細菌培養(yǎng)陰性，尿白細胞3～10個/HP。無效:治療或觀察期間出現(xiàn)發(fā)作性尿路感染或尿白細胞持續(xù)高于10個/HP。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 尿路感染的病原菌分布 74例確診為尿路感染患者標本中分離出革蘭陰性菌69例，革蘭陽性菌2例，真菌3例，各病原菌的分布情況見表1。

2．2 藥敏情況 根據(jù)尿路感染主要病原菌分布情況，選擇臨床常用抗菌藥物對病原菌敏感情況進行分析，發(fā)現(xiàn)亞胺培南、美羅培南對尿路感染中主要革蘭陰性菌均全部有效，頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦鈉對大腸埃希菌、奇異變形桿菌、普通變形桿菌敏感性較好，氨基糖甙類、呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌仍有較高的敏感性，喹諾酮類、磺胺類藥物敏感性較差。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感情況〔n(%)〕Table 2 Sensitive situation ofmain gram-negative bacterium to commonly used antimicrobial agents

表1 74例尿路感染患者的病原菌分布Table 1 Pathogen distribution of 74 cases of patientswith urinary infection

2．3 抗菌藥物使用情況與藥敏結(jié)果相符合性及其療效 抗菌藥物使用與藥物敏感結(jié)果相符合的有25例 (占33．8%)，不符合的有49例 (占66．2%)。相符合病例中有效20例，無效5例，有效率為80．0%;不符合病例中有效25例，無效24例，有效率為51．0%，二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5．83，P ＜0．05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生對老年人尿路感染治療的抗菌藥物選擇與病原菌藥敏結(jié)果的符合率不高，僅為33．8%，考慮原因如下:(1)以往喹諾酮類和磺胺類藥物是治療泌尿系統(tǒng)感染的首選藥物，加之口服方便，臨床、社區(qū)應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致耐藥菌株大大增加［5］。(2)大腸埃希菌對第一代～第四代頭孢菌素 (除頭孢他啶外)的敏感性均較差，可能與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)的大腸埃希菌逐年增多有關(guān)。老年人入院后多因尿失禁或尿潴留而留置導(dǎo)尿管，有研究表明老年人導(dǎo)管伴隨性尿路感染中，因細菌生物膜形成而使大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率增高［6］，另外廣譜頭孢菌素類尤其是第三代頭孢菌素的廣泛使用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌增多的主要原因。(3)社區(qū)醫(yī)院可供選擇的抗菌藥物品種相對較少，革蘭陰性菌中占優(yōu)勢的是大腸埃希菌，頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉對大腸埃希菌的敏感性相對其他頭孢菌素高，頭霉素類抗生素對大腸埃希菌的抗菌活性優(yōu)于第一、二代頭孢菌素和多數(shù)三代頭孢菌素，這可能與其含有對ESBLs相對穩(wěn)定的7d甲基側(cè)鏈有關(guān)［7］，而以上這些抗菌藥物在社區(qū)是沒有的。(4)在社區(qū)一般做藥敏試驗的抗菌藥物種類只有十幾種，鑒于目前各級醫(yī)院都有抗菌藥物品種的限制，而社區(qū)基層醫(yī)院抗菌藥物品種不超過20種，建議今后能做些針對社區(qū)醫(yī)院藥物的藥敏試驗，以提高臨床指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果還顯示，抗菌藥物的選擇與藥敏結(jié)果相符合的有效率較高 (80．0%)，所以我們應(yīng)該根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果合理選擇有效的抗菌藥物，避免濫用抗菌藥物，防止耐藥菌株的產(chǎn)生。此外，在抗菌藥物與藥敏結(jié)果不符合的患者中仍有25例治愈 (51．0%)，考慮可能存在以下原因:(1)藥敏試驗沒有做到使用的抗菌藥物;(2)標本污染，干擾了細菌培養(yǎng);(3)接種和細菌培養(yǎng)技術(shù)有錯誤。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，大量使用抗菌藥物、免疫抑制劑和激素，細菌耐藥率逐年上升，社區(qū)老年人尿路感染病原菌對常用抗菌藥物敏感性較差，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)以往經(jīng)驗選擇治療的藥物與細菌藥敏試驗符合率偏低。綜上所述，醫(yī)院應(yīng)加強抗菌藥物使用的規(guī)范管理，提高社區(qū)醫(yī)師合理用藥的意識，必須在使用抗菌藥物前對感染性標本及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果為患者提供一個合理的治療方案。

1 夏敏．尿液培養(yǎng)檢出細菌分布及耐藥性分析［J］．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，22(2):222-224．

2 Tolkoff-Rubin NE，Cotran PS，Rubin RH．Urinary tract infection，pyclonphritis，and reflux nephropathy［M］ ．Brenner BM．Brenner＆Rector′s the Kidney．6th ed．Phiadephia:Saunders，2000:1449-1508．

3 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜．《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［M］．3版．南京:東南大學(xué)出版社，2006:743-744．

4 葉任高．中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué) ［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:346-364．

5 王志芳，張旭剛，張鳳琴．尿路感染病原菌分布及其對抗菌藥物的敏感性［J］．河北醫(yī)藥，2008，30(6):832．

6 徐衛(wèi)剛，浦裕美，沈瑜．老年導(dǎo)管伴隨尿路感染菌群分布及耐藥性分析 ［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(14):2171-2173．

7 黃印啟，武湘云，馮忠軍，等．大腸埃希菌耐藥性對尿路感染抗菌治療的影響 ［J］．河北醫(yī)藥，2009，31(10):1164．