陳香玲 嚴(yán) 明

湖北省鐘祥市胡集鎮(zhèn)胡集醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 鐘祥 431911

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。國(guó)內(nèi)把胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500ml稱產(chǎn)后出血，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2% ～3%。由于分娩時(shí)收集出血量存在一定的困難，估計(jì)失血量偏少，實(shí)際產(chǎn)后出血發(fā)生率更高。為了防止產(chǎn)后出血，婦產(chǎn)科醫(yī)師在產(chǎn)后出血發(fā)生后采用多種方法止血:靜脈滴注縮宮素;肌肉注射縮宮素，子宮肌層注射;卡孕栓陰道給藥;宮腔填塞;子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等，盡管使用這么多的方法，每年還是有因產(chǎn)后大出血無法控制而行子宮切除，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道:產(chǎn)科因大出血急診行子宮切除的發(fā)生率為0.2% ～0.3%［1］，使一些年輕無子女患者喪失生育能力，給她們的身心都帶來了痛苦。為此，在孕婦分娩過程如何盡快止血，減少產(chǎn)后出血量，這對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率，保護(hù)孕產(chǎn)婦的生命和生育的權(quán)力都極其重要。

1 臨床資料

1.1 我院采集了自2009年3月至2012年3月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)的530例孕婦，從中篩選出30例產(chǎn)后大出血的產(chǎn)婦 (均排除米索前列醇與地塞米松的使用禁忌，無血液系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重的內(nèi)外科疾患)，年齡16～47歲，平均32歲，孕周32～42周，平均37周，初孕婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦16例，有剖宮產(chǎn)史10例。產(chǎn)后出血原因及出血量見附表。

附表 出血原因及出血量

1.2 方法:上述30例孕婦均在連續(xù)硬膜外腔麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見胎兒和 (或)胎盤娩出后開始記錄出血量，已行常規(guī)子宮肌層注射縮宮素20U，如果出血量在500ml左右仍有出血征象時(shí)，立即給產(chǎn)婦舍下含服米索前列醇0.2mg，同時(shí)從肛門給予0.4mg肛塞 (我院使用的米索前列醇均為北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)的米索前列醇片，規(guī)格為0.2mg/片);繼之用10%葡萄糖500ml+縮宮素20U+地塞米松20mg快速靜脈滴注。然后觀察子宮收縮及出血情況。依子宮收縮及出血量的多少?zèng)Q定是否使用另外的止血方法。

1.3 術(shù)中術(shù)后觀察及處理:經(jīng)上述給藥5～10分鐘左右，在觀察子宮出血的同時(shí)迅速處理胎盤胎膜至二者娩出完整后，檢查軟產(chǎn)道是否有損傷，若有損傷立即修補(bǔ)，若無損傷立即行子宮切口縫合。上述30例產(chǎn)婦在子宮縫合后均收縮轉(zhuǎn)好 (結(jié)合子宮的顏色、質(zhì)地、表面光滑度綜合考慮);同時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后生命體征及其它并發(fā)癥的發(fā)生。做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)控制病情，杜絕產(chǎn)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

30例產(chǎn)婦經(jīng)上述三聯(lián)用藥5分鐘左右，子宮顏色由暗紫紅變?yōu)榉郯咨?，子宮的質(zhì)地由軟變硬，子宮表面由光滑變?yōu)樵S多皺襞。10分鐘左右子宮出血都得到了明顯的控制，出血均控制在3000ml以內(nèi)。該組病例均沒給予其它輔助性治療，30例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)后均保留了子宮。剖宮產(chǎn)術(shù)后七天，生命體征穩(wěn)定，腹部切口愈合良好，順利出院，產(chǎn)后42天復(fù)診，各項(xiàng)生命指征均恢復(fù)良好。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的主要原因:子宮收縮乏力、胎盤因素 (胎盤早剝、胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入)、凝血機(jī)制障礙、軟產(chǎn)道損傷等。其中子宮收縮乏力占60.9%，是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［2］。治療除應(yīng)用機(jī)械和物理方法刺激子宮收縮外，藥物起主要作用。既往常規(guī)使用縮宮素預(yù)防術(shù)中術(shù)后出血，取得了一定作用，但是產(chǎn)后出血仍有發(fā)生，最終因出血不易控制急診行子宮切除。近三年來我院采用米索前列醇片配合縮宮素及地塞米松三聯(lián)用藥，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后大出血取得了良好的效果，30例產(chǎn)婦均保留了子宮?？s宮素為多肽類激素，效果多數(shù)較好，半衰期較短，為10～15分鐘，起效迅速作用時(shí)間短，其對(duì)不同機(jī)體的敏感性也有差異，有的收縮子宮的效果不明顯，可能于子宮平滑肌上的催產(chǎn)素受體有關(guān)，并且有飽和點(diǎn)，超過飽和點(diǎn)則快速出現(xiàn)耐藥性，藥效減弱。故超量給予并不能起到收縮子宮的作用，且大劑量快速進(jìn)入體內(nèi)有抗利尿的作用［3］。我院在剖宮產(chǎn)術(shù)中用縮宮素后出現(xiàn)子宮收縮乏力時(shí)首選米索前列醇片。此藥吸收迅速，其血漿活性代謝產(chǎn)物米索前列醇酸達(dá)峰值時(shí)間為10～15分鐘，體內(nèi)清除速度為36～40分鐘，主要經(jīng)尿排除。本品具有E型前列腺素的藥理活性，我們一定要排除心、肝、腎疾患，高血壓、青光眼及胃腸道有疾患的孕產(chǎn)婦。該藥對(duì)子宮頸有軟化作用，早期與米非司酮序貫合并使用，終止49天以內(nèi)的早期妊娠。因其有增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓的作用，可顯著提高或誘導(dǎo)子宮自發(fā)性收縮，故多用于中期、晚期引產(chǎn)。因?qū)ξ改c道平滑肌的刺激作用，我院采用小劑量舌下含化0.2mg，同時(shí)合并肛塞0.4mg，有效避免術(shù)中不能口服以及大量用藥帶來的胃腸道的不適，而且可以讓藥效時(shí)間更長(zhǎng)。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多合并不同程度的休克。我院在上述用藥中加了20mg地塞米松，該藥有提高機(jī)體抗過敏、穩(wěn)定溶酶體、保護(hù)細(xì)胞、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的能力，同時(shí)也對(duì)羊水栓塞的發(fā)生起到了一定的預(yù)防作用。

4 小結(jié)

30例剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦經(jīng)上述三聯(lián)用藥后，無一例產(chǎn)婦輸血，無一例產(chǎn)婦行子宮動(dòng)脈結(jié)扎或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，均保留了子宮，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥，提高了產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量與生殖質(zhì)量。該方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)有效，在基層醫(yī)院值得推廣。

［1］姚天一，等。150例產(chǎn)科急診子宮切除臨床分析.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志..，1989;2:83.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第七版.人民衛(wèi)生出版社，2008，205－210

［3］潘琢如，剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血原因與處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):269