鮑樂鋒 馬偉達(dá) 劉學(xué)敏

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼兄嗅t(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 張家港 215600

腹股溝疝是臨床上常見的疾病，以手術(shù)治療為主。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成熟且手術(shù)方式已多有改進(jìn)，手術(shù)效果也在不斷提高，但術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥仍較高，其原因與手術(shù)方式的選擇有關(guān)。2008年1月～2011年12月我院對(duì)收治的腹股溝疝初發(fā)患者114例分別采取傳統(tǒng)張力性疝修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù) (巴德網(wǎng)塞)及經(jīng)腹膜前間隙無張力性疝修補(bǔ)術(shù)［超普疝修補(bǔ)裝置 (ultrapro hernia system，UHS)］?，F(xiàn)將三種方法的手術(shù)效果和并發(fā)癥等作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇條件:①無嚴(yán)重器質(zhì)性病變;②非嵌頓性疝或難復(fù)性疝;③患者均首次行疝修補(bǔ)術(shù)。除性別構(gòu)成比外，三組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，見表1。

表1 三組腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

(1)傳統(tǒng)組行張力性疝修補(bǔ)術(shù):Bassini法30例，Shouldice法2例。(2)網(wǎng)塞組行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)材料采用美國(guó)Bard公司的perfix plug(充填物)、Marlexmesh網(wǎng)狀 (補(bǔ)片)。麻醉方式采用持續(xù)硬膜外麻醉。取常規(guī)腹股溝疝區(qū)切口4～6cm，疝囊的尋找和游離與傳統(tǒng)手術(shù)相同，找到疝囊后高位游離疝囊直至顯露出腹膜外脂肪組織，斜疝小疝囊直接回納入腹腔，大疝囊則將其中間橫斷，近端內(nèi)荷包縫閉，遠(yuǎn)端疝囊止血后開放即可，而不應(yīng)該剝離。直疝則將疝囊直接還納入直疝三角，疝囊均不做高位結(jié)扎。將錐形充填物尖端與疝囊頂用3－0可吸收線縫合一針固定，經(jīng)疝環(huán)將疝囊或成型疝囊回納入腹腔，于疝環(huán)內(nèi)塞入錐形填充物，并將錐形充填物同疝囊內(nèi)口周圍組織縫合固定防止脫出。將成型補(bǔ)片置于精索后、腹橫筋膜前，網(wǎng)片在內(nèi)下方覆蓋超過恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm，補(bǔ)片四周分別同腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨疏韌帶、聯(lián)合肌腱弓狀緣間斷縫合數(shù)針固定，精索穿出孔留一指尖空隙。(3)UHS組:選用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超普疝修補(bǔ)裝置 (ultrapro hernia system，UHS)進(jìn)行修補(bǔ)。均采用持續(xù)硬膜外麻醉。具體步驟如下:①取經(jīng)內(nèi)、外環(huán)間腹股溝韌帶上方皮紋切口長(zhǎng)約4～5cm，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜及腹外斜肌腱膜，充分游離腹外斜肌腱膜深面，充分顯露腹股溝管、內(nèi)環(huán)及其上方，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，建立第一間隙以容納UHS上層片。②游離精索 (女性為子宮圓韌帶)，使之腹壁化。于精索內(nèi)側(cè)找到疝囊，較大者橫斷之，近端疝囊以內(nèi)荷包高位縫扎并加以貫穿縫扎，遠(yuǎn)端疝囊徹底止血后曠置。較小的疝囊則不橫斷，僅需游離后回納之。③于疝囊頸肩結(jié)合部環(huán)行切開腹橫筋膜，以手指分離或干紗布填塞鈍性分離腹膜與腹橫筋膜之間隙達(dá)直徑10cm，此即所謂腹膜前間隙 (Bogros間隙)，也是通常所謂第二間隙。股疝患者則是在將疝囊自股管中游離復(fù)位后，轉(zhuǎn)為直疝，經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)切開腹橫筋膜而游離出Bogros間隙。④用卵園鉗將UHS上層補(bǔ)片在連接部對(duì)折夾緊，將下層片收攏成錐狀，經(jīng)腹橫筋膜孔置入腹膜前間隙，將下層補(bǔ)片完全展開，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域 (包括內(nèi)環(huán)口、直疝三角及股環(huán))。囑患者咳嗽增加腹壓自內(nèi)向外展平下層補(bǔ)片，并可檢查補(bǔ)片是否向外膨出。在精索后方腹橫筋膜前展開上層片，上片長(zhǎng)軸應(yīng)平行于腹股溝韌帶，上緣超過腹橫肌弓狀下緣，下緣超過恥骨結(jié)節(jié)面1～2cm。在精索通過處剪一缺口容納精索，再將缺口用可吸收線間斷縫合恢復(fù)其完整性。女性則橫斷子宮圓韌帶并將其與疝囊一起結(jié)扎回納。將上層片縫合固定于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶。精索、神經(jīng)復(fù)位于上層片的淺面。⑤仔細(xì)徹底止血，以4/0可吸收線逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。術(shù)后腹帶加壓包扎，6小時(shí)后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時(shí)間比較

傳統(tǒng)組平均手術(shù)時(shí)間為 (55±10)min，網(wǎng)塞組為 (39±8)min，而UHS組為 (40±7)min。傳統(tǒng)組與網(wǎng)塞組、UHS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＜0.05)，網(wǎng)塞組與UHS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 三組住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

傳統(tǒng)組住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于網(wǎng)塞組、UHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.05)。傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)早期疼痛9例(28.12%)，陰囊水腫 4例 (12.50%)，局部血腫2例(6.25%)，經(jīng)局部對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。網(wǎng)塞組術(shù)后出現(xiàn)早期疼痛5例 (11.90%)，陰囊水腫1例 (2.38%)，局部血腫2例 (4.76%)，手術(shù)區(qū)域無明顯疼痛感，2例患者在站立行走后有輕度不適感。UHS組術(shù)后出現(xiàn)早期疼痛4例(10.00%)，陰囊水腫 0例 (0%)，局部血腫 1例(2.50%)，術(shù)后無明顯不適。三組均未發(fā)生傷口感染情況。三組隨訪1年后，雖傳統(tǒng)組的復(fù)發(fā)率高于其他兩組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表3 三組住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

3 討論

腹股溝疝為普外科的常見病、多發(fā)病，尤以中老年人多見，一般均需手術(shù)治療才能痊愈。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)雖然術(shù)式不斷演變，但為了修補(bǔ)缺損，主要是將自身不同解剖層次的肌性組織和韌帶強(qiáng)行縫合，改變了組織的解剖關(guān)系，破壞了原有的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，損傷大，使患者術(shù)后疼痛劇烈，有明顯的牽扯感，恢復(fù)慢，造成生活質(zhì)量下降，復(fù)發(fā)率高［1］。

自無張力疝修補(bǔ)術(shù)開展以來，應(yīng)用日益廣泛，腹股溝疝的手術(shù)療效有了明顯提高，已經(jīng)逐步顯示出它的優(yōu)越性。隨著對(duì)生物材料及植入方式的不斷更新，產(chǎn)生了多種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式。近年來我院無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要采取疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù) (巴德網(wǎng)塞)及經(jīng)腹膜前間隙無張力性疝修補(bǔ)術(shù) (UHS)。無張力修補(bǔ)術(shù)不破壞原有的解剖結(jié)構(gòu)，修補(bǔ)處完全消除張力，符合生理解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。該手術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。本組病例中，網(wǎng)塞組和UHS組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率方面均較傳統(tǒng)組具有明顯優(yōu)勢(shì)。

在行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)過程中，應(yīng)熟悉腹股溝區(qū)局部解剖結(jié)構(gòu)，操作手法精準(zhǔn)嫻熟，不過多分離組織，不行疝囊高位結(jié)扎，游離疝囊精索時(shí)要到位，疝囊若游離不到位，強(qiáng)行置入網(wǎng)塞則有刺破腹膜的危險(xiǎn)并可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。置入網(wǎng)塞時(shí)，深淺要適宜，補(bǔ)片應(yīng)適當(dāng)修剪以減少患者術(shù)后局部不適。該術(shù)式復(fù)發(fā)的常見原因有如下幾點(diǎn)［2］:①網(wǎng)塞自疝環(huán)口脫出;②網(wǎng)塞旁疝環(huán)口處脫出;③平片卷曲、移位;④平片放置位置過高，未完全遮蓋直疝三角，內(nèi)側(cè)未固定于恥骨結(jié)節(jié)腱膜上。

UHS疝修補(bǔ)屬于腹膜前修補(bǔ)方法，其修補(bǔ)理念是在腹膜前放置一張較大補(bǔ)片，以加強(qiáng)腹股溝區(qū)“恥骨肌孔”的薄弱環(huán)節(jié)。恥骨肌孔是深層的薄弱區(qū)，該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力［3］，充分理解恥骨肌孔的概念對(duì)于掌握UHS修補(bǔ)手術(shù)極其重要。我院自2009年開始采用UHS腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，取得良好效果。通過臨床實(shí)踐我們總結(jié)UHS術(shù)中應(yīng)注意如下幾點(diǎn):①手術(shù)成功的關(guān)鍵是要找到和分離一個(gè)足夠大的腹膜前間隙，運(yùn)用所謂“頸肩技術(shù)”［4］:自疝囊頸處切開腹橫筋膜，提起切開的腹橫筋膜及腹壁下血管用手指或紗布在腹壁下動(dòng)脈深面鈍性分離，使腹膜前間隙直徑達(dá)10cm，注意要完成精索腹壁化，精索腹壁化完成的標(biāo)志:看見精索血管與輸精管分離。同時(shí)充分展開下層補(bǔ)片，完全修補(bǔ)恥骨肌孔區(qū)域，從而避免復(fù)發(fā)。②在腹外斜肌腱膜下，是放置腹橫筋膜前平片的空間，一般分離范圍為外側(cè)顯露腹股溝韌帶、髂恥束，內(nèi)側(cè)顯露腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱，下方必須將精索與恥骨結(jié)節(jié)分離并超越恥骨結(jié)節(jié)1～2cm，上方顯露腹橫肌腱弓并超過內(nèi)環(huán)水平2cm。③手術(shù)中一定要注意保護(hù)好髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)，盡量不要牽拉、結(jié)扎或縫扎。放置補(bǔ)片時(shí)，需防止補(bǔ)片卡壓神經(jīng)，以免術(shù)后疼痛。④腹橫筋膜后腹膜前間隙網(wǎng)片的正確放置位置應(yīng)該在腹壁下血管下方的腹橫筋膜后層與壁層腹膜之間，所以頸－肩技術(shù)切開腹橫筋膜是指把前、后層都要切開。斜疝頸肩切開:游離精索后將其提起，在精索內(nèi)側(cè)根部 (內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè))與腹橫筋膜所形成的“頸－肩”交界處找到“真”疝環(huán)，在此處腹壁下血管靠近精索側(cè)環(huán)形切開腹橫筋膜。直疝頸肩切開:直疝疝囊的底部環(huán)行切開腹橫筋膜。⑤術(shù)中下片充分展開，通過腹腔內(nèi)的壓力將補(bǔ)片與腹壁夾緊，不要強(qiáng)行鋪平。⑥腹膜前間隙充分游離后可觸及以下組織和結(jié)構(gòu):恥骨聯(lián)合，恥骨梳韌帶，陷窩韌帶，髂血管搏動(dòng) (外側(cè))，內(nèi)環(huán)上精索后(上方)，恥骨支 (下方)，腹股溝韌帶，股管開口，腹直肌外緣 (內(nèi)側(cè))。⑦術(shù)中腹膜應(yīng)保持完整，若有裂口需予以縫合，以免補(bǔ)片經(jīng)破口與腹內(nèi)臟器接觸導(dǎo)致?lián)p傷產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、感染、腸瘺、復(fù)發(fā)等。⑧UHS連接柱置于疝環(huán)內(nèi)，故當(dāng)內(nèi)環(huán)過大時(shí) (直徑＞3cm)，應(yīng)通過腹橫筋膜與髂恥束縫合幾針修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，使其縮小，以防腹內(nèi)壓增高時(shí)下層補(bǔ)片經(jīng)其外突而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。⑨補(bǔ)片固定:UHS上層補(bǔ)片要求放置平整，可做適當(dāng)修剪，要剪開并縫合關(guān)閉精索開口，尖端要超過恥骨結(jié)節(jié)。需將上片于聯(lián)合腱、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶處固定3～5針即可。下層片不需固定，減少了縫合損傷腹腔器官的風(fēng)險(xiǎn)和因縫合過多導(dǎo)致的牽拉痛和神經(jīng)損傷。⑩術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，分離要仔細(xì)，止血要徹底，術(shù)后腹帶加壓包扎，以減少血腫形成。若血腫已形成，較小者可自行吸收，較大者需穿刺抽液，若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t需再次手術(shù)止血。

綜上所述，無張力修補(bǔ)術(shù)比傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，無張力修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)了腹橫筋膜的強(qiáng)度，修復(fù)了受損組織的強(qiáng)度和彈性，妥善處理了疝復(fù)發(fā)所需的解剖學(xué)基礎(chǔ)。而UHS疝修補(bǔ)術(shù)更符合人體生理解剖及人體工程力學(xué)原理，免縫合，術(shù)中操作難度少、安全、有效，術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快，局部異物感少，并發(fā)癥少，術(shù)后舒適度高，符合目前疝外科的手術(shù)發(fā)展要求，是一種具有良好發(fā)展前景的無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

［1］周駿，馮上利，許可等.傳統(tǒng)、疝環(huán)充填式及經(jīng)前入路腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14(1):19－21.

［2］朱健，顧鈞.傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床比較［J］.臨床外科雜志，2005，13(2):91－93

［3］陳杰，那冬鳴，申英末.局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹膜前腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2007，1(2):77－79.

［4］Bernd K，Karsten J，Uwe K.The lightweight and porous mesh concept for hernia repair［J］.Expert Rev Med Devices，2005，2(1):103 －117.