吳 平

吉林省榆樹(shù)市醫(yī)院，吉林 榆樹(shù) 130400

靜脈滲漏性損傷［1]是因各種原因而致藥液滲漏到靜脈周圍組織，并引起局部軟組織壞死以及神經(jīng)、肌腱和關(guān)節(jié)損害等。靜脈滲漏輕則局部腫脹、疼痛，重則引起組織缺血壞死，甚至造成功能障礙。2006年7月至2009年3月我科有36例血液病患者發(fā)生了靜脈滲漏性損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例患者中男20例，女16例，年齡16～63歲。其中:白血病21例，淋巴瘤9例，多發(fā)性骨髓瘤6例。發(fā)生滲漏的藥物:化療藥19例，升壓藥4例，堿性藥物2例，高滲性藥物5例，輸注高黏藥物3例，其它陽(yáng)離子藥物3例。

1.2 漏部位的分布情況。

表1 滲漏部位的分布情況

1.3 滲漏發(fā)生當(dāng)時(shí)的表現(xiàn) 36例 (100%)患者發(fā)現(xiàn)滲漏的首發(fā)癥狀是疼痛，主要是注射部位的疼痛，個(gè)別患者表現(xiàn)為注射部位上、下方或整側(cè)肢體的疼痛;12例 (33%)有局部腫脹;13例 (36%)液體點(diǎn)滴不暢通，不見(jiàn)回血;5例 (14%)出現(xiàn)局部皮膚發(fā)白，溫度下降;36例(100%)患者均在24h內(nèi)局部出現(xiàn)大小不等的水皰。

2 結(jié)果

患者經(jīng)處理后疼痛逐漸減輕;29例局部水皰在1周內(nèi)吸收結(jié)痂;5例水皰繼續(xù)擴(kuò)大，并發(fā)生感染、組織壞死，其中4例在2～3周愈合，1例經(jīng)外科植皮5周后愈合。

例1:患者男性，40歲，診斷為急性非淋巴細(xì)胞性白血病并感染性休克，左側(cè)內(nèi)踝持續(xù)靜脈滴注多巴胺、阿拉明24h，患者訴輸液肢體疼痛，當(dāng)時(shí)局部無(wú)腫脹，點(diǎn)滴通暢，回血良好，護(hù)士予抬高患肢，調(diào)慢滴速并密切觀察。2h后疼痛未緩解，給以拔針，發(fā)現(xiàn)穿刺局部出現(xiàn)多個(gè)針尖樣大小水皰，即停止輸液，并予0.1%雷佛奴爾濕敷，2h后水皰擴(kuò)大至4cm×5cm，經(jīng)特殊換藥處理，2周后創(chuàng)面愈合。

例2:患者女性，45歲，診斷為惡性淋巴瘤，血小板4×109/L，化療當(dāng)天于肘正中靜脈穿刺采血標(biāo)本按壓方法不正確，至肘部淤血，24h后出現(xiàn)紅、腫、痛等癥狀，給以局部處理，效果欠佳并出現(xiàn)組織壞死，引起護(hù)理糾紛，最后經(jīng)整形外科植皮治愈。

3 護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感 強(qiáng)調(diào)靜脈滲漏性損傷對(duì)血液病患者的危害性，組織護(hù)士學(xué)習(xí)掌握靜脈滲漏的相關(guān)知識(shí)，使每位護(hù)士都重視并懂得靜脈滲漏的處理措施，加強(qiáng)工作的責(zé)任感，經(jīng)常巡視，尤其對(duì)點(diǎn)滴特殊藥物的患者要做好交接班，發(fā)現(xiàn)靜脈滲漏現(xiàn)象及時(shí)處理。

3.2 及時(shí)更換注射部位 疼痛是靜脈滲漏性損傷最早的表現(xiàn)，故對(duì)患者的主訴應(yīng)引起高度的重視。如患者主訴疼痛，即使輸液通暢，針頭有回血，也要及時(shí)終止輸液，重新更換注射部位并密切觀察局部反應(yīng)。

3.3 酌情選擇冷熱敷 根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)采取相應(yīng)的措施。如果是化療藥及對(duì)組織有強(qiáng)烈刺激作用的藥物外滲則選擇冷敷，一般予冰敷或50%硫酸鎂濕敷，但高滲性藥液的滲出不能用50%硫酸鎂濕敷。

3.4 重視水皰的處理 36例患者在靜脈滲漏性損傷過(guò)程中均出現(xiàn)了大小不等的水皰，水皰處理得不當(dāng)將會(huì)造成局部的感染，因此必須非常慎重。以往我們是小心翼翼的保護(hù)水皰不被損破，讓其逐漸自行吸收。但經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)水皰吸收得很慢且不易保護(hù)，一旦被動(dòng)損破后更易發(fā)生感染?，F(xiàn)在的處理方法是用5號(hào)半針頭及注射器在無(wú)菌條件下主動(dòng)穿刺抽取水皰滲液。

4 討論

4.1 靜脈滲漏的原因 穿刺不當(dāng)、針頭部分位于血管外、針頭固定不牢等護(hù)理操作不當(dāng)是導(dǎo)致靜脈滲漏的主要原因。經(jīng)分析可總結(jié)為如下幾點(diǎn)原因:(1)藥物因素。藥物濃度、酸堿度、滲透壓過(guò)高對(duì)細(xì)胞代謝功能的影響［4，5]。血液病患者長(zhǎng)期輸液，治療方案復(fù)雜，應(yīng)用化療藥、升壓藥，輸血，輸注高黏稠度的藥物等，對(duì)血管內(nèi)膜造成刺激，引起靜脈痙攣而導(dǎo)致局部靜脈內(nèi)壓增高，液體外滲。本組發(fā)生滲漏的藥物與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道是一致的，且60%患者穿刺局部無(wú)腫脹，點(diǎn)滴通暢。這提示藥物的因素是導(dǎo)致血液病患者靜脈滲漏性損傷的一個(gè)很重要的原因。(2)機(jī)械因素。機(jī)械損傷多為穿刺技術(shù)不熟練，多次反復(fù)穿刺，選擇血管不當(dāng)，針頭固定不牢;拔針后按壓針眼不正確等原因。(3)機(jī)體因素。血液病患者的貧血、出血、血管充盈度差、脆性大等，使血管穿刺困難，易損傷血管;貧血造成機(jī)體在缺血缺氧的狀態(tài)下，血管通透性增強(qiáng)，也易導(dǎo)致靜脈滲漏;

4.2 靜脈滲漏的預(yù)防 為了避免靜脈滲漏的發(fā)生，不給血液病患者增加痛苦，我們?cè)诠ぷ髦袘?yīng)注意:(1)護(hù)士要熟悉血液病患者常用藥物的藥理知識(shí)，用藥注意事項(xiàng)等，嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行用藥。(2)合理選擇血管。本組患者靜脈滲漏發(fā)生最多的部位為內(nèi)踝 (39%)，而且該部位皮下組織少血流欠豐富，一旦發(fā)生滲漏性損傷難以修復(fù)，建議避免選擇該部位為穿刺點(diǎn)。其次是肘部 (28%)，因肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)會(huì)給患者造成很大的不適感，往往會(huì)因活動(dòng)而引起滲漏，也應(yīng)避免選擇該部位。為降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)，輸注化療藥及高滲、酸堿度強(qiáng)、高黏稠度、刺激性大的藥物時(shí)，最好選用PICC置管，因?yàn)槠鋵?dǎo)管末端位于上腔靜脈，該處血管管腔大、管壁厚，血流豐富，藥物可迅速被稀釋，減少藥物對(duì)血管的刺激。(3)避免機(jī)械性損傷。提高護(hù)士的靜脈穿刺技術(shù)，力求一針見(jiàn)血，妥善固定，避免針頭滑脫或刺破血管。輸液完畢要防止血液漏出血管外，造成局部皮下淤血，拔針時(shí)采用指腹同時(shí)按壓皮膚和血管兩個(gè)穿刺點(diǎn)2～5min，有出血傾向、血小板低時(shí)應(yīng)按壓10min以上。(4)加強(qiáng)健康教育。向患者講解血液病與靜脈滲漏性損傷發(fā)生的相關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)和引起重視，使患者積極的配合護(hù)理人員，共同防止靜脈滲漏性損傷的發(fā)生。

［1]楊秀麗，曹裕才，等.靜脈治療.北京:軍事醫(yī)學(xué)出版社，2006，201.

［2]吳在德.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.223.

［3]李亞潔等.密閉性敷料的研究和展望.國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè).2009，21(3):106

［4]郭鳳英，陳潔，等.靜脈輸液外滲的機(jī)理和防治實(shí)用護(hù)理雜志，2007，12(2):50-51.

［5]楊偉賢.靜脈輸注滲漏性損傷的防治近況.中華護(hù)雜志，2007，32(9):548-550.