張 雨 ，戴 閩 ，范紅先 ，艾江波 ，帥 浪 ，潘志敏

（南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2009級(jí)；b.第一附屬醫(yī)院骨科；c.第一附屬醫(yī)院康復(fù)科；d.研究生院醫(yī)學(xué)部2010級(jí)，南昌 330006）

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的創(chuàng)傷，多見于青壯年，男性多于女性，約占全身骨折的4.2%，居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之首，主要由間接暴力所致；在所有踝部骨折中，單踝骨折（內(nèi)、外踝孤立性骨折）占2/3，雙踝骨折占1/4，三踝骨折占踝部骨折的7%左右，而開放性骨折約占2%［1］。術(shù)后康復(fù)治療是改善骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能重要手段，不注重早期合理的康復(fù)鍛煉，即使骨折愈合良好，亦可出現(xiàn)肢體功能障礙。本研究對(duì)40例手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，取得良好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008—2010年在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的80例踝關(guān)節(jié)骨折患者，男40例，女40例，年齡12～50歲，平均33歲。根據(jù)Danis-weber分類法：A型15例，B型40例，C型25例；其中左側(cè)30例，右側(cè)50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Lauge-Hansen分類法，均為移位骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他踝關(guān)節(jié)周圍損傷，包括多發(fā)性骨折、無(wú)移位骨折及復(fù)合性骨折患者。

1.2 分組方法

將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例，2組一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在1周內(nèi)采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；均采用持續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)前經(jīng)X線、CT三維重建檢查，對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷的形狀和程度進(jìn)行充分評(píng)估。手術(shù)的順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝和后踝，使用止血帶。對(duì)內(nèi)踝骨折的處理，以內(nèi)踝尖為中心做內(nèi)側(cè)弧形切口，清晰觀察到骨折線后，內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，使骨折復(fù)位，分別于前后沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的方向平行置入2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘；如果是粉碎性骨折，可根據(jù)情況補(bǔ)用張力帶。對(duì)外踝骨折,以外踝尖為中心，做外側(cè)弧形切口。A型骨折行克氏針或松質(zhì)骨加壓螺釘張力帶內(nèi)固定；B型和C型骨折均采用純鈦金屬板及螺釘內(nèi)固定。對(duì)B及C型踝關(guān)節(jié)骨折合并脛腓前韌帶損傷者,在外踝固定后，行韌帶修補(bǔ)。對(duì)單純內(nèi)踝骨折合并有外側(cè)距腓韌帶完全斷裂及單純外踝骨折合并有內(nèi)側(cè)三角韌帶完全斷裂者，骨折修復(fù)后行對(duì)側(cè)韌帶修補(bǔ)。對(duì)后踝骨折的患者，大于關(guān)節(jié)面1/4時(shí)，從前方置入4.5 mm加壓螺釘固定，固定時(shí)根據(jù)后方骨塊的移位方向，借用外踝或內(nèi)踝的切口進(jìn)行骨折復(fù)位及內(nèi)固定操作［2］。

1.4 康復(fù)方法

對(duì)照組：患者術(shù)后均采用石膏固定6～8周，術(shù)后按常規(guī)給予抗生素外，前3 d繼續(xù)使用下肢靜脈泵消除和防止下肢腫脹和瘀血；從第4天起，使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，使踝關(guān)節(jié)在無(wú)痛前提下逐漸達(dá)到生理活動(dòng)度，同時(shí)進(jìn)一步防止下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后10 d起囑患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后2周患者非負(fù)重站立；6～8周X線片顯示骨折線模糊，開始負(fù)重行走練習(xí)［2］。

試驗(yàn)組：首先制定個(gè)性化方案，根據(jù)患者骨折情況、固定方式以及軟組織情況綜合評(píng)估患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)定得分（表1［3］），以此為依據(jù)制定出個(gè)性化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法。總分100分，71～100分運(yùn)動(dòng)較為安全，41～70分運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)慎重；0～40分以肌肉等長(zhǎng)收縮為主，不宜早期等張收縮。1）71～100分之間者術(shù)后0～2周根據(jù)損傷及手術(shù)特點(diǎn)，為使踝關(guān)節(jié)可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2～4周。①術(shù)后1～3 d活動(dòng)足趾、開始直抬腿練習(xí)。②術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)、膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)、開始腿部肌力訓(xùn)練。③術(shù)后2～4周如果患者沒(méi)有石膏固定，即可開始下述練習(xí)（如果踝關(guān)節(jié)有石膏固定，經(jīng)專科醫(yī)生檢查后，去除石膏或支具練習(xí)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，練習(xí)后繼續(xù)佩戴石膏或支具）：a開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，主動(dòng)屈伸和內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)，緩慢、用力、最大限度，但必須在無(wú)或微痛范圍內(nèi)，練習(xí)前熱水泡腳20～30 min，以提高組織溫度改善延展性，加強(qiáng)練習(xí)效果；b被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，逐步開始被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，逐漸加力，并增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在2～3個(gè)月內(nèi)使踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度達(dá)到與健側(cè)相同；c被動(dòng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)度練習(xí)，必須在無(wú)或微痛范圍內(nèi)，并逐步增加角度和活動(dòng)度。④術(shù)后4～8周根據(jù)X線片結(jié)果，拆除石膏或支具固定，由專業(yè)醫(yī)生決定是否開始與下肢負(fù)重有關(guān)的練習(xí)：a開始踝關(guān)節(jié)及下肢負(fù)重練習(xí)、前向跨步練習(xí)、后向跨步練習(xí)、側(cè)向跨步練習(xí)；b強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，抗阻勾腿、抗阻踝內(nèi)翻練習(xí)、抗阻踝外翻練習(xí)、坐位垂腿勾腳練習(xí)。⑤術(shù)后8周加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)及下肢各項(xiàng)肌力練習(xí)，如靜蹲練習(xí)、提踵練習(xí)、臺(tái)階前向下練習(xí)，強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。2）41～70分之間者骨折欠穩(wěn)定，骨折固定欠可靠，或軟組織損傷較重者，術(shù)后即進(jìn)行活動(dòng)腳趾，直抬腿練習(xí)。術(shù)后1～2周開始膝關(guān)節(jié)等張練習(xí)，腿部肌力訓(xùn)練，CPM機(jī)輔助鍛煉，具體方法同前，于術(shù)后2周開始肌肉等張收縮，術(shù)后10～12周開始負(fù)重練習(xí)。3）0～40分之間者骨折極不穩(wěn)定，固定可靠性差或軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。術(shù)后亦進(jìn)行趾關(guān)節(jié)等張運(yùn)動(dòng)，下肢肌肉等長(zhǎng)靜力性收縮訓(xùn)練，但須慎重，術(shù)后2～4周，待軟組織恢復(fù)較好后開始等張訓(xùn)練，同時(shí)注意心理康復(fù)，了解患者的思想情況，減輕患者思想顧慮，讓患者明白功能鍛煉的目的、方法和注意事項(xiàng)，化被動(dòng)為主動(dòng)。此類患者負(fù)重練習(xí)須適時(shí)推后，因有發(fā)生再骨折及內(nèi)固定斷裂可能。大都在3個(gè)月開始負(fù)重練習(xí)。

表1 骨折患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表（總分100分）

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。采用AOFAS踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)，總分100分。優(yōu)：≥85分，良：75～84 分，可：60～74 分，差：≤59 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件，2組優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，骨折愈合時(shí)間平均為4個(gè)月。術(shù)后6、12個(gè)月2組臨床療效比較見表2—3。

表2 2組術(shù)后6個(gè)月臨床療效比較 例

表3 2組術(shù)后12個(gè)月臨床療效比較 例

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，站立行走時(shí)全身重量均落在該關(guān)節(jié)面上，日常生活中的行走和跳躍等活動(dòng)，主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性是對(duì)立統(tǒng)一的。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方式是由距骨滑車決定的。距骨滑車為一圓椎體，它的結(jié)構(gòu)決定踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)距骨有內(nèi)旋的活動(dòng)，而背屈時(shí)距骨有外旋的活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)周圍肌肉起于小腿前、后和側(cè)方筋膜間隔，前方的肌腱使踝關(guān)節(jié)背伸，后方的肌腱使踝跖屈及內(nèi)翻，外側(cè)肌使踝跖屈及外翻。由于踝關(guān)節(jié)的跖屈肌與足的內(nèi)翻肌肌力強(qiáng)于踝背伸肌與足外翻肌，可以達(dá)到踝與足的穩(wěn)定與平衡，對(duì)抗踝背伸與足外翻的活動(dòng)，減少踝關(guān)節(jié)的損傷機(jī)會(huì)。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是圍繞橫軸的跖屈、背伸活動(dòng)，還有圍繞縱軸的內(nèi)旋、外展活動(dòng)及圍繞矢狀軸的內(nèi)翻和外翻活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)是重要的下肢穩(wěn)定關(guān)節(jié)，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)以恢復(fù)其穩(wěn)定性為主。最終治療目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，即穩(wěn)定是基礎(chǔ)，活動(dòng)是目的，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的就是要在不影響穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡快并最大限度地恢復(fù)小腿及踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能?！安挥绊懛€(wěn)定”對(duì)于具體病例就要分析骨折、脫位的原始移位機(jī)制，了解骨折固定方式的原理，更為重要的是定期、正確評(píng)價(jià)骨折愈合程度及關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)程度。

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科最常見的疾病之一。臨床上因缺乏合理、規(guī)范、系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練程序和方法，導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵直而致功能部分或全部喪失的患者并不少見，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，因康復(fù)訓(xùn)練不合理而造成再塌陷者，臨床時(shí)有發(fā)生。本研究中2組病例均出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，其中對(duì)照組4例，2例為骨折不愈合造成，另外2例為患者過(guò)早負(fù)重造成；試驗(yàn)組中有5例內(nèi)固定斷裂，2例為內(nèi)固定安放位置不當(dāng)，另外3例為骨折不愈合所造成，所有患者均采取內(nèi)固定取出，同時(shí)行二期手術(shù)并植骨，必要時(shí)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。另外,踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間固定極易發(fā)生僵硬，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，根據(jù)骨折愈合情況及固定的可靠性，及時(shí)而適時(shí)地行踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)治療是爭(zhēng)取踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能早日康復(fù)的關(guān)鍵?？偟膩?lái)說(shuō)，踝部骨折的內(nèi)固定物均非十分“堅(jiān)強(qiáng)”，但此部骨質(zhì)以松質(zhì)骨為主，骨折愈合相對(duì)較快，加之人體行走時(shí)踝部負(fù)重量大，各種內(nèi)固定物都不能滿足即刻完全負(fù)重，因此動(dòng)態(tài)地根據(jù)骨折的愈合情況來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)治療的安全性很有必要。一般可先行踝部免負(fù)荷運(yùn)動(dòng)治療（借以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍），逐步過(guò)渡到部分負(fù)重，直至完全負(fù)重。然而，臨床常見骨折復(fù)位很滿意，骨折也愈合良好，但患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能并不好。有研究表明踝部骨折的預(yù)后與骨折類型、皮膚條件、隨訪時(shí)間、使用不同內(nèi)固定器械以及康復(fù)功能鍛煉方法有一定關(guān)系［4-6］。因此如何進(jìn)行安全而又積極的康復(fù)訓(xùn)練是困惑醫(yī)生和患者的一個(gè)難題。為此，國(guó)內(nèi)戴閩等［7］率先提出從骨折的穩(wěn)定性、固定的可靠性、軟組織的完整性3個(gè)方面來(lái)綜合考慮早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性，制定出因人、因病、因時(shí)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方，并在多中心推廣應(yīng)用，用以指導(dǎo)骨科安全運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

本研究在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月按照AOFAS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示根據(jù)“骨折患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表”，制定出個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行積極康復(fù)是安全而又有效的，可作為運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

［1］ 戴閩.實(shí)用骨科治療與康復(fù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：38-46.

［2］ 姜保國(guó)，傅中國(guó)，張殿英，等.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（7）：398-400.

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