孫曉東，白卓杰，丁懷銀，卜順林，湯 為

（1.東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210048；2.東南大學(xué)附屬南京第二人民醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210003）

膀胱非上皮性腫瘤臨床少見(jiàn)，其良性的非上皮性腫瘤更為少見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道，影像報(bào)道甚少?，F(xiàn)收集南京市第二人民醫(yī)院和我院1999年1月—2012年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膀胱非上皮性良性腫瘤8例，分析其CT和MRI表現(xiàn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其影像學(xué)特征，以提高對(duì)該類(lèi)腫瘤的術(shù)前影像學(xué)診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1999年1月—2012年1月，經(jīng)泌尿外科手術(shù)后病理診斷為膀胱非上皮性良性腫瘤8例，其中平滑肌瘤5例，女4例，男1例；副神經(jīng)節(jié)瘤2例，均為男性；血管瘤1例，為男性。年齡25~64歲，平均36歲。臨床主要癥狀：膀胱非上皮性良性腫瘤除副神經(jīng)節(jié)瘤有時(shí)具有排尿時(shí)頭痛、頭暈、心悸、出汗和高血壓等特定的臨床表現(xiàn)外，其他的膀胱非上皮性良性腫瘤均無(wú)明顯的臨床特征。

1.2 檢查方法

5例患者全部行CT和MRI檢查，CT設(shè)備使用西門(mén)子SOMATOM Sensation 16層和西門(mén)子SOMATOM Sensation 64層螺旋CT。標(biāo)準(zhǔn)掃描式，120 kV，100～250 mAs。探測(cè)器組合16 mm×1.5 mm，螺距0.6～0.9，重建矩陣512×512，重建視野250 mm，放大倍數(shù)1.2；患者取仰臥位，掃描范圍從髂嵴至恥骨聯(lián)合下緣；掃描層厚為5～10 mm，層距5～10 mm；8例均行多方位多平面重建 （MPR）影像后處理。MRI采用東芝Vantage 1.5 Tesla超導(dǎo)磁共振儀和日立AIRIS-Ⅱ 0.3 Tesla永磁型磁共振儀，均行平掃及增強(qiáng)掃描。平掃行常規(guī)T1WI及T2WI掃描，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gadoinium-DTPA，Gd-DTPA），劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注射流率1～2 mL/s，經(jīng)肘靜脈注射后軸位、矢狀位、冠狀位SE T1WI掃描。掃描參數(shù)：T1WI：TE 24/20 ms，TR 600/400 ms；T2WI：TE 120/ 110，TR 3 500/4 000 ms。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位

本組8例膀胱非上皮性良性腫瘤中，膀胱平滑肌瘤5例，其中4例發(fā)生于膀胱三角區(qū)（圖1~3），1例發(fā)生于膀胱后壁。副神經(jīng)節(jié)瘤2例，1例發(fā)生于膀胱三角區(qū)（圖5~7），1例發(fā)生于膀胱后壁。血管瘤1例，發(fā)生于膀胱側(cè)壁（圖9，10）。

2.2 腫瘤的大小及形態(tài)

8例膀胱非上皮性良性腫瘤中最大直徑約5 cm左右，為膀胱平滑肌瘤（圖1~3）；最小直徑約1 cm左右，為膀胱血管瘤（圖9，10）；瘤體均形態(tài)規(guī)則，呈圓形或卵圓形。8例腫瘤中，6例可見(jiàn)瘤體表面光滑的黏膜覆蓋。

2.3 腫瘤的密度及信號(hào)

5例膀胱平滑瘤CT平掃密度均均勻一致，4例表現(xiàn)為T(mén)1WI呈均勻的等信號(hào)（圖2），1例表現(xiàn)為不均勻的低信號(hào)。3例表現(xiàn)為T(mén)2WI均勻的低信號(hào)（圖3），同盆壁肌肉信號(hào)強(qiáng)度一致，2例表現(xiàn)為T(mén)2WI不均勻的低信號(hào)。2例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤CT平掃密度及MRI信號(hào)均勻一致，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化（圖7），T2WI明顯的高信號(hào)。1例血管瘤CT平掃時(shí)密度與正常膀胱壁完全一致，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化（圖10）。

2.4 腫瘤鄰近的膀胱壁及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)改變

8例膀胱非上皮性良性腫瘤鄰近的膀胱壁均無(wú)增厚、僵硬，膀胱黏膜連續(xù)，完整。膀胱壁周?chē)闹鹃g隙清晰，與鄰近的組織結(jié)構(gòu)分界清。

3 討論

3.1 膀胱非上皮性良性腫瘤的病理與臨床

膀胱非上皮性腫瘤臨床十分少見(jiàn)，約占膀胱腫瘤的5%左右，可分為膀胱非上皮性良性腫瘤和膀胱非上皮性惡性腫瘤[1]。非上皮性良性腫瘤主要有平滑肌瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、血管瘤等，其中平滑肌瘤是膀胱非上皮性良性腫瘤中最為常見(jiàn)的。好發(fā)于30~50歲的女性，約為男性的4倍。根據(jù)腫瘤與膀胱壁的關(guān)系，可將其分為瘤體向腔內(nèi)生長(zhǎng)（黏膜下型60%），瘤體向腔外生長(zhǎng) （漿膜下型30%），瘤體位于膀胱壁內(nèi)生長(zhǎng)（壁間型10%）[2，5-6]。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤又稱(chēng)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，是一種相對(duì)罕見(jiàn)的腫瘤，起自膀胱壁內(nèi)的副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，發(fā)生率約占所有膀胱腫瘤的0.06%[3，7]。膀胱非上皮性良性腫瘤發(fā)生于間葉組織，一般外有膀胱移行上皮，膀胱鏡下活檢，不容易取到深部組織。本組8例患者膀胱鏡下僅僅見(jiàn)到光滑的膀胱黏膜隆起，均未取到深部組織。膀胱非上皮性良性腫瘤除某些膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤會(huì)表現(xiàn)出典型的臨床癥狀，譬如頭痛、心悸、頭暈或出汗。癥狀通常出現(xiàn)在排尿過(guò)程中或者排尿后幾分鐘。因此排尿時(shí)陣發(fā)性的高血壓，需要考慮到膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷[3]。其它的膀胱非上皮性良性腫瘤多無(wú)明顯的臨床癥狀,往往在體檢時(shí)或做其它疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

3.2 膀胱非上皮性良性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

筆者對(duì)病理證實(shí)的8例膀胱非上皮性良性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析以及對(duì)近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)膀胱非上皮性良性腫瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)。歸納了膀胱非上皮性良性腫瘤具有的影像學(xué)特點(diǎn)：①腫瘤部位：由于膀胱非上皮性良性腫瘤發(fā)生于膀胱的間葉組織，主要來(lái)源于肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴等組織[1]。而這些間葉組織均位于膀胱的黏膜下，所以膀胱非上皮性良性腫瘤表面均有光滑的黏膜覆蓋。膀胱鏡下活檢一般不容易取到深部的腫瘤組織。膀胱三角區(qū)是膀胱平滑瘤的相對(duì)好發(fā)的區(qū)域，膀胱后壁則是膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的相對(duì)好發(fā)的區(qū)域。本組5例膀胱平滑肌瘤中有4例發(fā)生于膀胱三角區(qū)，2例副神經(jīng)節(jié)瘤均發(fā)生于膀胱的后壁。②腫瘤的密度及信號(hào)特點(diǎn)：膀胱非上皮性良性腫瘤一般密度及信號(hào)均勻，很少囊性變、出血、壞死等。膀胱平滑肌瘤與子宮平滑肌瘤的密度和信號(hào)類(lèi)似，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，與盆壁信號(hào)基本一致是膀胱平滑肌瘤的特征性表現(xiàn)。當(dāng)瘤體較大時(shí)可伴有各種退行性改變，CT及MRI上具有各自相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。增強(qiáng)后膀胱平滑肌瘤輕到中度的強(qiáng)化[2]。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤由于腫瘤往往比較小，所以密度及信號(hào)均勻，很少有出血、壞死、囊性變，這點(diǎn)與腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤有所不同。增強(qiáng)后呈富血供的腫瘤改變，這點(diǎn)與腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)完全一致，而且這也是膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的特征性表現(xiàn)[7]。膀胱血管瘤極其罕見(jiàn)，CT平掃難以發(fā)現(xiàn)，除非很大，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，由于腫瘤比較小，往往明顯均勻性強(qiáng)化。膀胱非上皮性良性腫瘤在增強(qiáng)后瘤體表面可出現(xiàn)黏膜線(xiàn)樣的強(qiáng)化，這也進(jìn)一步的提示腫瘤位于膀胱的黏膜下。③腫瘤的形態(tài)特點(diǎn)：膀胱非上皮性良性腫瘤瘤體多為圓形或卵圓形，形態(tài)規(guī)則，少數(shù)腫瘤較大可呈分葉狀。由于膀胱非上皮性良性腫瘤位于膀胱黏膜下方，表面有正常的膀胱黏膜組織覆蓋，所以膀胱非上皮性良性腫瘤無(wú)論腫瘤的大小，表面都很光滑，邊界均相當(dāng)清楚，無(wú)侵蝕表現(xiàn)。④腫瘤鄰近的膀胱壁改變：膀胱非上皮性良性腫瘤鄰近的膀胱壁一般無(wú)增厚，無(wú)侵蝕，無(wú)僵硬，膀胱黏膜連續(xù)、完整。⑤腫瘤周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)改變：膀胱壁周?chē)闹鹃g隙清晰，與鄰近的子宮、前列腺分界清[2]。

3.3 膀胱非上皮性良性腫瘤的鑒別診斷

膀胱非上皮性良性腫瘤需與以下腫瘤鑒別：①膀胱上皮性腫瘤：膀胱上皮性腫瘤在膀胱腫瘤中最為常見(jiàn)，而且以膀胱移行細(xì)胞癌最為多見(jiàn)。膀胱癌往往表現(xiàn)為膀胱黏膜表面的腫塊或結(jié)節(jié)突入膀胱腔內(nèi)，或膀胱黏膜的局限性不規(guī)則增厚。向腔外生長(zhǎng)時(shí)，膀胱壁受侵、中斷、破壞、僵硬。膀胱壁周?chē)鹃g隙受侵、模糊。膀胱癌臨床上多有無(wú)痛性的肉眼血尿，這些均有助于膀胱非上皮性良性腫瘤的鑒別[1]。②膀胱非上皮性惡性腫瘤：橫紋肌肉瘤是發(fā)生于非橫紋肌空腔器官的罕見(jiàn)腫瘤，但是膀胱非上皮性惡性腫瘤中最為常見(jiàn)的，由未分化的原始間葉組織組成，惡性程度極高，大部分發(fā)生于5歲以前的小兒，主要發(fā)生于三角區(qū)和后尿道，生長(zhǎng)迅速，局部浸潤(rùn)明顯，轉(zhuǎn)移早而廣泛。臨床癥狀為血尿、排尿困難和膀胱刺激癥狀。CT及MRI可清楚顯示膀胱內(nèi)葡萄串樣分葉狀腫塊，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯[4]。③膀胱陰性結(jié)石、膀胱內(nèi)血凝塊：二者表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)的充盈缺損，位置往往可隨體位改變而變化。而膀胱非上皮性良性腫瘤位于膀胱腔外黏膜下，一般不隨體位的變化而變化。增強(qiáng)掃描膀胱非上皮性良性腫瘤多有強(qiáng)化，結(jié)石無(wú)強(qiáng)化、血凝塊一般亦無(wú)強(qiáng)化[4]。

非上皮性良性腫瘤是膀胱非常少見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤，好發(fā)于膀胱三角區(qū)及膀胱后壁，密度及信號(hào)均勻，形態(tài)規(guī)則，個(gè)別腫瘤具有特定的信號(hào)特點(diǎn)，血供相對(duì)豐富，鄰近的膀胱壁及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)無(wú)受侵為其重要的影像學(xué)特征性改變。上述征象對(duì)其診斷及鑒別診斷具有重要的價(jià)值。

[1]張連宇，戴景蕊.膀胱非上皮性腫瘤影像表現(xiàn)[J].中華腫瘤雜志，2009，31（5）：384-387.

[2]孫曉東.膀胱平滑肌瘤的MRI診斷（附5例報(bào)告）[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26（10）：142-143.

[3]張景，王海屹，葉慧義，等.膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，18（3）：256-259.

[4]翟健坤，梁歡慶，張紹偉，等.小兒膀胱橫紋肌肉瘤的影像表現(xiàn)和鑒別診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，18（12）：1439-1441.

[5]姜文浩，戴景蕊.膀胱平滑肌瘤2例[J].臨床放射學(xué)雜志，1999，18（6）：384.

[6]Lee CY.Wang LJ.Chuang KL,et al.Bladder leiomyoma with right hydronephrosis[J].Int Urogynecol,2007,18(2):215-217.

[7]Jian-Hua Deng,Han-Zhong Li,Yu-ShiZhang.Functional paragangliomas of the urinary bladder:A report of 9 cases[J]. Chin J cancer,2010,29(8):729-734.