李 峰（河北省張家口市宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院，河北 張家口 075200）

病例 男，23歲，2008年12月25日胸悶不適2周，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，無乏力及盜汗，縱隔腫物2天住院治療。查體:左側(cè)頸部、左側(cè)鎖骨上可及腫大淋巴結(jié)，較固定，最大者大小約2 cm×3 cm，余未見陽性體征。血常規(guī)WBC 16.23× 109/L↑，HGB、尿常規(guī)、生化及凝血等未見明顯異常。免疫球蛋白lgA 4.1 g/L↑、IgG 15.3 g/L、IgM 2.3 g/L，LDH 134 U/L。行左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)活檢兩枚。病理：淋巴組織萎縮，纖維血管增生，濾泡萎縮，易見生發(fā)中心，伴有微血管插入生發(fā)中心內(nèi)，濾泡間區(qū)較多量漿細(xì)胞增生，伴組織細(xì)胞增生，及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。免疫組化:CD23（+）、CD34（+）、CD68（+）、S-100（+）、CD1a（-）。Castleman病，漿細(xì)胞型（PCCD）。胸部CT增強(qiáng)示：左前上縱隔見大小約11.4 cm×8.2 cm× 10.2 cm不均勻軟組織密度團(tuán)塊，部分邊界欠清，與肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈關(guān)系密切，增強(qiáng)掃描不均勻輕度強(qiáng)化，平掃及強(qiáng)化CT值約18~22 HU、20~40 HU，左肺上葉及舌葉支氣管受壓移位。前上縱隔、主動(dòng)脈旁、左心膈角見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。骨穿涂片及腹部CT未見異常。氟18示頸部及中上縱隔淋巴結(jié)葡萄糖代謝異常旺盛灶。最后診斷：Castleman病，漿細(xì)胞型、多中心型（M-PC-CD）。2009年1月15日開始行COP方案化療，同時(shí)予抗感染、保護(hù)臟器及水化堿化尿液等治療。于2009年2月5日、3月4日、3月27日予3次RCOP方案化療，患者頸部淋巴結(jié)消失，胸悶、憋氣癥狀消失，一般情況平穩(wěn)。2009年3月27日CT復(fù)查示縱隔腫物大小約5.2 cm× 7.3 cm×4.3 cm，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前明顯縮小。

患者于2010年5月14日、7月5日胸部CT檢查示左前上縱隔腫物大小分別約7.5cm×5.5cm×7.1cm、8.4cm×6.3cm× 7.1 cm，縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前增大，2010年7月5日胸部CT示左肺上葉前段小結(jié)節(jié)為新生病變。2011年3月21日無明顯誘因出現(xiàn)全身多發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱，體溫最高39°C，患者行左頸部淋巴結(jié)活檢示：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞，于高度硬化的膠原纖維分隔背景中見結(jié)節(jié)狀淋巴組織殘留，內(nèi)見小淋巴細(xì)胞背景中大型異型腫瘤細(xì)胞散在或成片增生，以單個(gè)核為主，并見雙核、多核及固縮核，核形不規(guī)則，核質(zhì)空泡狀，可見小核仁，胞漿豐富淡染，伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，局部大片凝固性壞死。免疫組化：腫瘤細(xì)胞CD30（+）、PAX5（+）、CD20（-）、CD15（-）、CD3（-）、Bob.1（-）、Oct-2（-）、LMP1（-）、CD21（-）、CD35（-），提示本病以轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)典型霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型）（NS-CHL）。血常規(guī)：WBC 20.64× 109/L↑、PLT 431×109/L↑、HGB 104 g/L↓、NE%89.2%↑，血沉82 mm/hr↑。生化：尿酸458 μmol/L↑，Mg 0.69 mmol/L↓，Ca 2.04 mmol/L↓，ALB 31.6 g/L↓，GGT 301 IU/L↑，CRP 159.59 mg/L。凝血：PT 13.84 s↑，APTT 4.9（26.9~37.6）s，F(xiàn)IB-C 6 g/L↑，F(xiàn)DP 5.9 mg/L↑，D-D 0.58 mg/L↑。腹部B超：脾大、肝動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)，左側(cè)胸腔積液。淺表淋巴結(jié)B超：頸部，鎖骨上、腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。查體：頸部、頜下、耳前、耳后、鎖骨上、腋窩可觸及1~10 cm大小不等多發(fā)腫大淋巴結(jié)，脾大。骨髓檢查未見明顯淋巴瘤累及。2011年3月31日—4月13日予BEACOPP方案化療，復(fù)查淺表淋巴結(jié)，腹部B超腫大淋巴結(jié)較前明顯縮小，現(xiàn)隨診患者狀況較差。

討論 CD是一種臨床罕見病，CD轉(zhuǎn)化為NS-CHL更為罕見，1954年Castleman等[1]報(bào)道縱隔淋巴樣濾泡為主的局限性腫塊，1956年他總結(jié)了13例類似病變患者，首次報(bào)道了CD，CD又稱巨大淋巴結(jié)病或血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥，是一種較少見的淋巴結(jié)增生性疾病。根據(jù)病理CD分為3個(gè)亞型，透明血管型（HV）、漿細(xì)胞型（PC）與混合細(xì)胞型。文獻(xiàn)報(bào)道以HV型為主，約占90%，PC型占10%，混合型罕見[2]。CD臨床上根據(jù)腫大淋巴結(jié)分布和器官受累情況分為分為單中心型（UCD）和多中心型（MCD），MCD少見，UCD病理類型以HV型為主，MCD病理類型PC型和混合細(xì)胞型多見、HV型少見[3]。

CD發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CD不同于淋巴瘤，為非腫瘤性免疫增生性疾病，可能與病毒感染如人類皰疹病毒（HHV）-8和人類免疫缺陷病毒（HIV）、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常如白細(xì)胞介素（IL）-6表達(dá)增加及血管增生等有關(guān)。Casper等[4]研究顯示，30%~100%的CD與HHV-8感染相關(guān)。目前多數(shù)研究認(rèn)為，HHV-8是MCD的致病因素，并且HHV-8病毒負(fù)荷與MCD的病情活動(dòng)相關(guān)，有效的抗病毒治療可緩解MCD的癥狀[5-7]。IL-6是強(qiáng)有力的B細(xì)胞分泌刺激因子，也是導(dǎo)致CD發(fā)生發(fā)展的重要細(xì)胞因子，其過度表達(dá)可誘導(dǎo)大鼠出現(xiàn)類MCD綜合征[8]。曾有學(xué)者分析CD與HL相聯(lián)系的根據(jù)可能為[9]：①HL中的R-S細(xì)胞與CD68陽性的細(xì)胞均可分泌IL-6；②形態(tài)學(xué)與免疫組化發(fā)現(xiàn)很多Castleman病病例都有HL細(xì)胞并存；③HL亦可出現(xiàn)反應(yīng)性套細(xì)胞層增生和生發(fā)中心萎縮等與Castleman病相似的表現(xiàn)，至于本例中M-PC-CD轉(zhuǎn)化成NS-CHL的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

CD的影像表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)：CD的影像表現(xiàn)和CD的病理類型有關(guān)系，HV型的病理特點(diǎn)為淋巴結(jié)內(nèi)淋巴濾泡增生，生發(fā)中心正常或萎縮，血管增生明顯，部分管壁增厚伴透明樣變；PC型的病理特點(diǎn)突出表現(xiàn)為生發(fā)中心增生，病變區(qū)域淋巴竇尚未消失，且濾泡內(nèi)的血管增生并不明顯，最顯著的特征是濾泡間有大量漿細(xì)胞增多為特點(diǎn)，也可有血管增生但不如HV明顯；而混合型則介于兩者之間。HV型和混合型CT增強(qiáng)明顯，呈圓柱狀或類圓柱狀的腫塊影，邊界清楚，有的呈分葉狀改變，和周圍血管強(qiáng)化的方式相似，強(qiáng)化從周圍到中央呈漸進(jìn)性改變，腫塊中央有的可見裂隙樣低強(qiáng)化區(qū)，很少發(fā)生囊變和壞死，可見分支狀和簇狀鈣化，腫塊大小不等，有的直徑可達(dá)10 cm以上，發(fā)生部位多見于胸部縱隔、頸部、腹膜后、盆腔髂血管旁等，HV大部分為UCD，UCD多發(fā)生于青中年患者，女性多于男性，文獻(xiàn)報(bào)道男∶女=1∶4,臨床上有的可無任何癥狀，有的合并副腫瘤天皰瘡（PNP)，文獻(xiàn)報(bào)道約10%，表現(xiàn)為口腔、外生殖器多發(fā)潰瘍，反復(fù)發(fā)作；有的可合并閉塞性細(xì)支氣管炎（BO），合并BO的患者和PNP的病程長短有關(guān)，合并BO的患者預(yù)后較差[10]。PC型腫物CT平掃呈均勻的軟組織密度類圓形影，CT增強(qiáng)呈輕度到中度強(qiáng)化，這和毛細(xì)血管增生程度有關(guān)，腫物很少發(fā)生囊變和壞死，PC型大部分為MCD，MCD多發(fā)生年齡較晚，臨床上表現(xiàn)為多部位的淋巴結(jié)腫大，包括淺表淋巴結(jié)，同時(shí)伴有多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，出現(xiàn)肝、脾腫大，膜性腎小球腎炎，間質(zhì)性肺炎，血管炎，重癥肌無力，干燥綜合征，POEMS綜合征等，同時(shí)存在低蛋白血癥多克隆免疫球蛋白血癥、貧血等實(shí)驗(yàn)室檢查異常等，需排除性診斷，最終需病理確診。本例患者表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)腫大和免疫球蛋白異常。MCD易伴發(fā)HIV感染和Kaposi肉瘤，部分患者還可演變?yōu)榱馨土鯷4]。

治療：UCD需手術(shù)切除，單純UCD預(yù)后良好，如合并PNP，手術(shù)切除腫物后，PNP經(jīng)治療后可緩解或痊愈；合并PNP和BO手術(shù)切除一般預(yù)后較差[10]。MCD治療一般以化療為主，常選擇COP方案化療，也有以激素、干擾素或沙利度胺治療者，手術(shù)主要用于減輕壓迫或梗阻等癥狀[4]，患者療效和預(yù)后有較大差異。由于對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，近年對MCD患者開始嘗試生物靶向治療，如抗CD20單抗和IL-6受體抑制劑等[11-12]。對難治性病例亦可選擇造血干細(xì)胞移植[13]。

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