陳穎 崔英子 鄧悅

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是臨床最為常見的心血管疾病，隨著冠心病從心絞痛發(fā)展到急性心肌梗死，最后發(fā)展到心功能不全，在整個冠心病疾病發(fā)展鏈條中，病死率不斷增加，患者的生活質(zhì)量逐級下降。近年來中醫(yī)藥在防治冠心病方面顯示出了良好的效果和前景，對于冠心病“本虛標實”的中醫(yī)病因病機的認識眾多醫(yī)家也達成共識。但目前的研究多集中于單個疾病的證、理、法、方、藥的研究，對于冠心病疾病發(fā)展鏈條中不同亞型的中醫(yī)證候分布特點少有整體的比較與分析。因此深入研究冠心病疾病發(fā)展鏈條中個疾病的證候分布特點并探索其規(guī)律變化，對于提高冠心病的中醫(yī)辨治水平具有重要意義。本文回顧了近30 余年來冠心病各亞型中醫(yī)證候研究相關文獻，對上述三種疾病的中醫(yī)證候及證素變化規(guī)律進行了初步的分析，以期為冠心病中醫(yī)臨床辨治提供參考。

1 資料與方法

1．1 資料

本研究選擇近1970 年來公開發(fā)表的與“冠心病證候/證素”相關的臨床研究文獻，包括臨床隨機對照試驗，臨床流行病學調(diào)查，臨床對照試驗，專家經(jīng)驗等文獻。納入的文獻要求冠心病的診斷符合國內(nèi)外冠心病相關診斷標準及指南，同時中醫(yī)辨證標準明確，要有明確的辨證分型。

1．2 方法

文獻檢索采用計算機檢索為主，手工檢索為補充，時間段從1970 年1 月到2009 年12 月。數(shù)據(jù)庫包括中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。檢索詞:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(或冠心病)，證候，證素。

對于上述文獻中出現(xiàn)的中醫(yī)證候/證素進行歸類，采用EXCEL 進行數(shù)據(jù)錄入和管理，按現(xiàn)行國家中醫(yī)臨床診療術語進行術語的規(guī)范化，采用SPSS 11．5 統(tǒng)計軟件計算各個證候/證素出現(xiàn)的頻數(shù)，并計算其占各自總例數(shù)或例次的百分比。另外對各文獻中出現(xiàn)的證候/證素依據(jù)文獻［1］進行歸類，主要包括:血瘀(心血瘀阻)、痰濁(痰阻心脈、痰濁阻閉)、氣虛(心氣虛、脾氣虛、腎氣虛)、陰虛(心陰虛、腎陰虛)、氣滯(肝郁氣滯)、陽虛(心陽虛、腎陽虛、心陽不振)、寒凝(陰寒凝滯)、陽亢(肝陽上亢、陽亢)、熱(毒)、血虛、水飲等。根據(jù)上述證候/證素分類提取證候要素，以明確不同證素在上述疾病發(fā)病中所占的權重，分別統(tǒng)計該證素出現(xiàn)的頻數(shù)，另外對復合證候的證素采取分別計數(shù)的辦法處理，如氣虛血瘀證頻數(shù)為12，則氣虛證素和血瘀證素的頻數(shù)分別計為12。

2 結(jié)果

1970 年以來發(fā)表的文獻中，共收集82 篇冠心病無癥狀心肌缺血相關文獻(1992 ～2009 年)(注:前面的年份是最早一篇文獻發(fā)表的時間);900 篇冠心病心絞痛相關文獻(1980 ～2009 年);81 篇冠心病心肌梗死相關文獻(1973 ～2009 年);319 篇冠心病缺血性心肌病(心力衰竭)相關文獻(1980 ～2009年)。

2．1 冠心病心絞痛

對900 篇冠心病心絞痛相關文獻中關于證候進行頻次統(tǒng)計，各類關于冠心病心絞痛的文獻報道，涉及證型總計36 種，經(jīng)規(guī)范化相似類合并后，為20種，頻次統(tǒng)計結(jié)果見表1。對相關文獻中相關的證候進行證素拆分，出現(xiàn)一次證素即記1 次，頻次統(tǒng)計結(jié)果見表2。在證候/證素分類統(tǒng)計中，包含兩個以上證素的證候出現(xiàn)343 頻次，占14．16%;含有兩個證素的證候出現(xiàn)1440 頻次，占59．43%;單一證素構(gòu)成的證候640 頻次，占26．41%。

表1 冠心病心絞痛證候頻次統(tǒng)計

表2 冠心病心絞痛證候要素統(tǒng)計

2．2 無癥狀性心肌缺血

對82 篇無癥狀心肌缺血相關文獻中關于證候進行頻次統(tǒng)計，涉及證型總計9 種，頻次統(tǒng)計結(jié)果見表3。對相關文獻中相關的證候進行證素拆分，出現(xiàn)一次證素即記1 次，頻次統(tǒng)計結(jié)果見表4。在證候/證素分類統(tǒng)計中，包含兩個以上證素的證候出現(xiàn)8 頻次，占11．43%;含有兩個證素的證候出現(xiàn)45 頻次，占64．29%;單一證素構(gòu)成的證候17 頻次，占24．29%。

表3 無癥狀性心肌缺血證候類型統(tǒng)計

表4 無癥狀性心肌缺血證素統(tǒng)計

2．3 心肌梗死

對81 篇心肌梗死相關文獻中關于證候進行頻次統(tǒng)計，涉及證型總計20 種，頻次統(tǒng)計結(jié)果見表5。對相關文獻中相關的證候進行證素拆分，出現(xiàn)一次證素即記1 次，頻次統(tǒng)計結(jié)果見表6。在證候/證素分類統(tǒng)計中，包含兩個以上證素的證候出現(xiàn)38 頻次，占15．90%;含有兩個證素的證候出現(xiàn)149 頻次，占62．34%;單一證素構(gòu)成的證候52 頻次，占21．76%。

表5 心肌梗死證候類型統(tǒng)計

2．4 心力衰竭

對319 篇心力衰竭相關文獻中關于證候進行頻次統(tǒng)計，涉及證型總計11 種，頻次統(tǒng)計結(jié)果見表7。對相關文獻中相關的證候進行證素拆分，出現(xiàn)一次證素即記1 次，頻次統(tǒng)計結(jié)果見表8。在證候/證素分類統(tǒng)計中，包含有兩個證素的證候出現(xiàn)774頻次，占94．62%;單一證素構(gòu)成的證候28 頻次，占3．42%。

表6 心肌梗死證素統(tǒng)計

表7 心力衰竭證候類型統(tǒng)計

表8 心力衰竭證素統(tǒng)計

3 討論

冠心病心絞痛、無癥狀心肌缺血、心肌梗死是冠心病的常見分型，中醫(yī)藥防治冠心病在改善、提高生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥、改善長期預后等方面，逐漸顯示出臨床優(yōu)勢。且對于冠心病“本虛標實”的中醫(yī)病因病機的認識眾多醫(yī)家也達成共識，對于冠心病的研究多集中于單個疾病的證、理、法、方、藥的研究。此外近年來也有相關文獻對冠心病中醫(yī)證候變化規(guī)律進行研究，但研究多數(shù)是對冠心病中醫(yī)證候進行整體綜合總結(jié)，少有對冠心病疾病發(fā)展鏈條中不同亞型的中醫(yī)證候分布特點的比較與分析。鑒于近年關于中醫(yī)證候分類的研究中，以“證素”為基本單位進行研究已逐漸成為共識［2-3］。因此本課題組采用已被多數(shù)學者所認可和接受的證素進行比較。

從以上研究結(jié)果可見，冠心病臨床上常見的證候類型為氣虛血瘀、痰濁內(nèi)阻、心血瘀阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)等證型。上述證型在冠心病心絞痛、無癥狀心肌缺血、心肌梗死及心力衰竭中的分布比例各有側(cè)重，心絞痛，無癥狀心肌缺血以氣虛血瘀、痰濁壅盛最為常見，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，心肌梗死以氣陰兩虛最為多見，而心力衰竭以陽氣虧虛最為多見。在相關證候要素的分布中，心絞痛、無癥狀心肌缺血和心肌梗死排名前三位的證素均為血瘀＞氣虛＞痰濁。心力衰竭的證素排位為陽虛＞氣虛＞血瘀＞痰濁。且上述疾病的證素組合均以兩種證素的組合最為常見。通過對各疾病證候證素分類的比較分析，發(fā)現(xiàn)“本虛標實”仍是心血管疾病的基本病機，其中血瘀、痰濁和氣虛則是標實和本虛中最常見的證候要素。有學者對近40 年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻進行了整理和分析，發(fā)現(xiàn)隨著人民物質(zhì)生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高，冠心病心血瘀阻和痰濁內(nèi)阻證的比例逐漸增多［4］。因此近年來對于冠心病的中醫(yī)治療從“痰瘀互結(jié)”角度論治，常能獲得較好的療效，研究結(jié)果顯示，心肌梗死與冠心病心絞痛在主要病機和證候分布一致，以氣虛和血瘀、痰濁為主，與之前文獻的結(jié)論基本一致［5］。既往對于心力衰竭的中醫(yī)證候分布的報道不多，以往對于心力衰竭病機的認識，多認為本虛是指陰陽氣血虧虛，標實指血瘀、水濕為患。以上研究盡管辨證分型有所不同，但結(jié)果均提示冠心病心力衰竭患者以氣虛、陽虛證素為多，值得注意的是除了血瘀、水濕為患，要注意到痰濁證素在心力衰竭的證素分布中也占有相當大的比重。由于目前的中醫(yī)病名證候標準化尚待進一步完善，因此需要更規(guī)范化的證候規(guī)范和整理，從而能提供更為準確的結(jié)論［6］。

冠心病屬中醫(yī)學的胸痹心痛范疇，是在心的氣、血、陰、陽不足的基礎上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物阻于心脈，使心脈攣急或閉塞而引起的膻中部及左胸膺部疼痛為主的疾病。本病為標實本虛之證，心陽心陰、氣血不足是本病的本虛內(nèi)因，痰與瘀是冠心病標實病因。痰瘀在胸痹的產(chǎn)生和致病方面互相關聯(lián)，互相交結(jié)。歷代醫(yī)家都對此作過大量的論述，從不同的角度論述了痰瘀相關是冠心病主要病機，因而治療上提倡將痰瘀并治之法貫徹始終。

筆者所在的中醫(yī)臨床研究基地，根據(jù)任繼學教授的雜病伏邪理論，即“伏邪內(nèi)藏，營衛(wèi)不和，逆于肉腠”、“心病伏邪，蘊結(jié)成毒”的病因理論，提出痰瘀伏邪(絡氣虛滯、痰瘀阻絡)是冠心病主要病機關鍵。伏痰、伏瘀等后天伏邪內(nèi)藏，蘊結(jié)成毒，伏于血絡;臨床期(急性期或發(fā)作期)正不勝邪，觸動而發(fā)(痰瘀阻絡);緩解期(穩(wěn)定期)正能勝邪，邪氣內(nèi)藏，伏而待發(fā)(痰瘀伏絡)。這在以上冠心病各亞型的證候和證素分類中可以得到進一步的確證，即痰濁血瘀貫穿于冠心病的各個亞型。心絞痛，無癥狀心肌缺血以氣虛血瘀、痰濁壅盛最為常見，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，心肌梗死以氣陰兩虛最為多見，而心力衰竭以陽氣虧虛最為多見。這提示冠心病發(fā)生發(fā)展的疾病鏈中，隨著氣虛，氣陰兩虛到陽氣虧虛，表明正氣逐漸虧虛，正不勝邪，而使得伏邪內(nèi)藏，而蘊結(jié)成毒，而痰瘀伏邪，病性屬陰，易阻氣機，損傷陽氣，使得心系通路的最后一類疾病即心力衰竭以陽氣虧虛最為多見。因此筆者認為在從心絞痛到心肌梗死到心力衰竭這條疾病鏈中，應該針對氣虛氣滯，痰瘀(伏)阻絡這條心系疾病的共有通路，以此為指導，確立以“以通為主，祛除伏痰、伏瘀、伏毒以救心”的治療缺血性心臟病基本法則，在臨床針對冠心病心絞痛采用“益氣化瘀，豁痰通絡”的方法。以盡早阻斷氣虛氣滯，痰瘀(伏)阻絡這條心系疾病的共有通路，從而做到冠心病早期干預，體現(xiàn)“未病先防、已病防變”的科學內(nèi)涵?？梢韵胍娙缒軐⒋瞬C通路盡早的阻斷，可能為構(gòu)建冠心病診斷治療預防模式提供新的思路和方法。

［1］ 張志斌，王永炎．證候名稱及分類研究的回顧與假設的提出［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，2003，26(2):1-4．

［2］ 賈春華，王永炎，黃啟福，等．從邏輯的觀點看“以象為素，以素為候，以候為證”［J］．北京中醫(yī)藥大學學報，2006，29(1):5-7．

［3］ 王永炎，張志斌．再議完善辨證方法體系的幾個問題［J］．天津中醫(yī)藥，2007，24(1):1-4．

［4］ 毛靜遠，牛子長，張伯禮．近40 年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻分析［J］．中醫(yī)雜志，2011，52(11):958-961．

［5］ 董國菊，劉劍剛，王承龍，等．300 例冠心病患者中醫(yī)證型分布特點分析［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2009，12(2):96-98．

［6］ 王玉賢，危劍安，宋春鑫．中國中醫(yī)藥標準化研究概況［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2011，5(2):156-159．