王培利 王承龍 王少麗 史大卓

現(xiàn)代醫(yī)學對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的治療，已經(jīng)不僅僅針對于疾病本身，而是著眼于遠期的生活質(zhì)量和生存率的提高。如何減少急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)介入治療后中遠期主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生率是心血管領(lǐng)域的一個重要問題［1］。有研究表明，益氣活血藥物能夠減少介入后冠心病的終點事件［2］。然而益氣活血藥物對ACS 介入后患者的生存質(zhì)量影響的研究較少。本研究采用歐洲五維健康量表(EQ-5D)量表，評價益氣活血中藥對介入后急性冠脈綜合征患者生存質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1．1 研究對象

選擇2008 年4 月至2010 年10 月來自5 個省市13 家研究中心(包括中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院、首都醫(yī)科大學安貞醫(yī)院、首都醫(yī)科大學同仁醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學北京市中醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院、垂楊柳醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、上海復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院、福建省第二人民醫(yī)院、無錫市中醫(yī)院)的805例介入治療后ACS 住院患者。隨機分為治療組(404 例)和對照組(401 例)。

1．2 診斷標準

ACS 診斷標準:參照2007 年中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《急性冠脈綜合征診斷與治療指南》［3-4］。

1．3 納入與排除標準

納入標準:選擇符合不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina，UA)、急性非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEAMI)和急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEAMI)診斷;40 歲≤年齡≤75 歲;冠狀動脈介入治療成功者(靶血管完全血運重建，TIMI3 級);簽署知情同意書者。排除標準:符合ACS 診斷標準，但住院期間未行冠脈介入術(shù)或介入術(shù)未成功的患者;合并嚴重肝、腎、造血、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病及精神病、惡性腫瘤患者;患者拒絕簽署知情同意書，或估計依從性較差，隨訪可能性差者;妊娠期或哺乳期婦女;介入治療成功后需持續(xù)機械輔助性治療的患者。

1．4 試驗設(shè)計

本研究為多中心、隨機、對照、非盲法的臨床研究(中國臨床試驗注冊號:ChiCTR-TRC-00000021)。

1．5 分組和干預(yù)方法

根據(jù)隨機數(shù)字分組表，將805 例患者隨機分為治療組(404 例)和對照組(401 例)。并用按順序編碼、密閉、不透光信封實施隨機分配方案的隱藏。

對照組即ACS 患者經(jīng)PCI 治療后，根據(jù)ACS 治療指南給予現(xiàn)代西醫(yī)常規(guī)藥物治療，包括抗缺血(硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI)、抗血小板(阿司匹林和/或氯吡格雷)、抗凝(肝素或低分子肝素)及他汀類藥物。治療組在上述治療基礎(chǔ)上，加服益氣活血中藥:心悅膠囊2 粒，每日3 次，口服;復(fù)方川芎膠囊2 粒，每日3 次，口服。療程6 個月。心悅膠囊，生產(chǎn)批號為Z20030073，由西洋參莖葉總皂苷組成，具有益氣養(yǎng)心和血的功效，總皂苷0．3 g/粒;復(fù)方川芎膠囊生產(chǎn)批號為0802205，主要有效成分為川芎嗪3．20 mg/g 和阿魏酸1．73 mg/g，具有活血化瘀，通脈止痛的功效，0.37g/粒。

1．6 觀察指標

歐洲五維生存質(zhì)量量表(EQ-5D):采用EQ-5D量表［5］分別在初納入時、隨訪12 月后測量患者的生存質(zhì)量，并計算EQ-5D 指數(shù)得分。因目前我國指標轉(zhuǎn)化對照集的研究領(lǐng)域仍處于空白，而日本的時間權(quán)衡法(TTO)積分換算表是亞洲最早的積分換算表，中國和日本同處于東亞，人種特征和對健康的偏好更接近，故用日本的積分換算表得到的EQ-5D指數(shù)得分對中國人群的生存質(zhì)量擬合度更高［5］。本研究以日本TTO 積分換算表為依據(jù)，進行EQ-5D 健康狀況的效用值轉(zhuǎn)化以計算指數(shù)得分。

1．7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17．0 統(tǒng)計分析軟件進行計算。非正態(tài)分布資料如年齡、生存質(zhì)量指數(shù)得分描述最大值、最小值及中位數(shù)，采用Wilcoxon 秩和檢驗。組間比較，計數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗，滿足正態(tài)性檢驗的計量資料采用t 檢驗。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

治療組404 例，其中UA 患者259 例(64．1%)，NSTEAMI 患者28 例(6．9%)，STEAMI 患者117 例(29．0%);男性患者322 例(79．7%)，女性患者82例(20．3%)，年齡在31 ～75 歲之間，年齡中位數(shù)為60 歲。對照組401 例，其中UA 患者245 例(61.1%)，NSTEAMI 患者48 例(12%)，STEAMI 患者108 例(26．9%);男性患者280 例(69．8%)，女性患者121 例(30．2%);年齡35 ～75 歲之間，年齡中位數(shù)為61 歲。除治療組與對照組的性別、西醫(yī)診斷類型基線存在統(tǒng)計學差異外，治療組與對照組間的年齡、血管病變累及支數(shù)、病變累及血管、危險因素及伴發(fā)疾病(吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、腦卒中)、基礎(chǔ)用藥等基線方面均具有可比性。將UA 和NSTEAMI 患者合并為NonSTE-ACS，則治療組NonSTE-ACS 患者287 例(71．0%)，STE-ACS117 例(29．0%);對照組Non-STE-ACS 患 者293 例(73．1%)，STE-ACS108 例(26．9%)。兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0．522)。

2．2 兩組患者整體生存質(zhì)量評價

兩組患者入選時生存質(zhì)量指數(shù)得分范圍均為－0．111 ～0．848，中位數(shù)均為0．661。治療組12 個月隨訪時生存質(zhì)量指數(shù)得分在0．532 ～0．848 間，中位數(shù)為0．848。對照組12 個月隨訪時生存質(zhì)量指數(shù)得分在0．252 ～0．848 間，中位數(shù)為0．785。

2．3 以性別、西醫(yī)診斷類型為亞組的生存質(zhì)量評價

治療組與對照組的性別、西醫(yī)診斷類型基線存在統(tǒng)計學差異，可能是兩組患者生存質(zhì)量的混雜因素，故以性別、西醫(yī)診斷類型為亞組，對治療組、對照組患者進行生存質(zhì)量進行統(tǒng)計，見表1。組間比較采用兩樣本比較的秩和檢驗。

(1):兩組患者治療前生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．724)，兩組基線一致;兩組患者治療后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異有統(tǒng)計學意義(P=0．001)，治療組高于對照組;兩組患者治療前后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)，治療組改善患者生存質(zhì)量生存質(zhì)量指數(shù)得分高于對照組。

(2)UA 女性患者:兩組患者治療前生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．101)，兩組基線一致;兩組患者治療后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．178);兩組患者治療前后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異有統(tǒng)計學意義(P=0．041)，治療組改善患者生存質(zhì)量生存質(zhì)量指數(shù)得分優(yōu)于對照組。

(3)NSTEAMI 男性患者:兩組患者治療前生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．477)，兩組基線一致;兩組患者治療后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．311);兩組患者治療前后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．701)。

(4)NSTEAMI 女性患者:兩組患者治療前生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．177)，兩組基線一致;兩組患者治療后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．062);兩組患者治療前后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．096)。

(5)STEAMI 男性患者:兩組患者治療前生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．065)，兩組基線一致;兩組患者治療后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異有統(tǒng)計學意義(P=0．004)，治療組高于對照組;兩組患者治療前后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異有統(tǒng)計學意義(P=0．011)，治療組改善患者生存質(zhì)量生存質(zhì)量指數(shù)得分優(yōu)于對照組。

(6)STEAMI 女性患者:兩組患者治療前生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．955)，兩組基線一致;兩組患者治療后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．086);兩組患者治療前后生存質(zhì)量指數(shù)得分差異無統(tǒng)計學意義(P=0．546)。

表1 治療組與對照組EQ-5D 生存質(zhì)量指數(shù)得分比較表

3 討論

隨著醫(yī)學模式向“社會—心理—生物”模式的轉(zhuǎn)變，人們對健康的追求已經(jīng)不滿足于軀體的治療和恢復(fù)，而更著重于中遠期心理的健康和生活質(zhì)量的提升。生存質(zhì)量作為評價治療方案或干預(yù)措施效果的一項指標日益受到重視。生存質(zhì)量或稱生命質(zhì)量或生活質(zhì)量等，世界衛(wèi)生組織將生存質(zhì)量界定為:不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準以及所關(guān)心的事情和有關(guān)生存狀況的體驗［6］。生存質(zhì)量的測定有問卷、訪談和信訪等形式，問卷中又以量表法最為常用。目前有代表性的生存質(zhì)量量表有諾丁漢健康調(diào)查表(Notingham health profile，NHP)、疾病影響程度量表(sickness impact prome，SIP)、生存質(zhì)量指數(shù)(quality of wellbeing index，QWB)、癌癥病人生活功能指標(the functional living index-cancer，F(xiàn)LIC)、健 康 調(diào) 查 簡 表(MOS 36 item short form health survey，SF-36)、世界衛(wèi)生組織QOL-100 和QOL-BREF 等［7-8］。

生存質(zhì)量量表可反映機體的整體狀態(tài)，能體現(xiàn)中醫(yī)藥整體療效的優(yōu)勢。本研究的服藥期和隨訪期共計1 年，并且有13 個分中心參與研究，患者分布范圍廣、文化程度不等，加之個別醫(yī)院患者多為外地患者，隨訪難度較大。同時，Hatice Kahyao lu Süt 等［9］研究發(fā)現(xiàn)EQ-5D 是ACS 患者有效且可靠的生存質(zhì)量評價量表。因此選擇相對較為簡明易懂的EQ-5D 作為生存質(zhì)量評價量表。

EQ-5D 作為一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量測量法，在全世界范圍得到廣泛應(yīng)用，尤其是在美國、加拿大和以英國為主的歐洲國家［10］。2008 年中國第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康詢問調(diào)查也采用了該量表［11］。該量表使用方便，簡明易懂是其最大的特點。其既可以用于健康人群以評價特定人群的健康狀況，又可以用于患病人群以評價某種疾病導(dǎo)致的健康狀況的下降［5］。其中EQ-5D 五維度三水平數(shù)據(jù)為定序變量，而EQ-VAS 得分和EQ-5D 指數(shù)得分為定距變量。使用前者描述健康狀況時主要進行的是分組頻數(shù)或頻率分析，使用后者描述健康狀況時主要進行的是分組集中趨勢和離中趨勢的描述。EQ-5D 五維度包含行動能力、自我照顧能力、日常生活能力、疼痛或不適和焦慮或抑郁，尤其涵蓋了焦慮或抑郁問題。許多研究也已經(jīng)證實，ACS 后患者的焦慮或抑郁心理問題能顯著影響患者的預(yù)后，增加心血管事件的發(fā)生率［12］。

中醫(yī)藥以其獨特的理論體系和思維觀念，在調(diào)整陰陽氣血、養(yǎng)心理氣和脈方面效果顯著，尤其可以改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，這也是中西醫(yī)結(jié)合研究領(lǐng)域的熱點。本研究運用EQ-5D 量表評價中醫(yī)藥干預(yù)ACS 介入1 年后患者的生存質(zhì)量。因為在基線分析中性別和診斷類型存在差異，可能為混雜因素，所以沒有直接進行兩組間的比較，僅做了描述，而依據(jù)性別和診斷類型對分型進行了詳細比較。結(jié)果顯示采用益氣活血中藥(心悅膠囊合復(fù)方川芎膠囊)結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，可明顯改善ACS 介入后1 年UA 患者和STEAMI 男性患者的生存質(zhì)量。

盡管如此，本研究仍存在幾個陰性結(jié)果的情況，如女性患者和NSTEAMI 患者生存質(zhì)量的改善與對照組比較并無明顯差異。大多數(shù)學者認為，雌激素能夠降低血管張力和血脂水平，抗氧化和保護內(nèi)皮功能，抑制血小板的黏附和聚集，抑制血管平滑肌細胞的增殖遷移以及細胞外基質(zhì)的合成等［13］。本研究女性患者平均年齡60 歲，多為絕經(jīng)期婦女，失去了雌激素的血管保護作用，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。而益氣活血藥物對女性患者內(nèi)環(huán)境的影響尚無可靠依據(jù)。NSTEAMI 患者多合并糖尿病病史，且心絞痛反復(fù)發(fā)作，合并多支病變，病變較為彌漫復(fù)雜，難以到達解剖學意義上的完全血運重建，因此介入后存在非罪犯血管誘發(fā)缺血的情況。當然，也可能與樣本量較少、女性主觀因素較多、分中心納入病例不均勻、南北方地區(qū)差異等因素有關(guān)，這也是值得深入探討的地方，需要針對女性ACS 和NSTEAMI 患者介入治療后患者開展健康相關(guān)生命質(zhì)量的深入研究。

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