黨彥峰 宋鶴齡 青海省中醫(yī)院（西寧810000）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎為臨床常見病。好發(fā)于右手拇、中、環(huán)指，示小指少見。其病程發(fā)展有明確的階段性，但臨床對其大多采用針、刀、局部封閉等單一療法治療［1］，沒有針對性，故對部分患者療效較差，遷延難愈。自2007年12月至2011年12月，分期治療本病133例，療效滿意。報道如下。

臨床資料 本組133例，男16例，女117例；年齡2～65歲，2～3歲兒童3例，其余均為35歲以上成人，平均56歲；病程1個月至2年。其中拇指97例，食指3例，中指18例，環(huán)指15例，小指無。診斷、分期原則：參考田偉［2］診斷標準。主要以有無卡壓征，分為三期①早期（炎性滲出期）：手指掌指關節(jié)部疼痛，屈伸不利，無明顯卡壓征如彈響等；②中期（鞘管狹窄期）：患指掌指關節(jié)部疼痛，活動時反復發(fā)作彈響，可捫及結節(jié)狀物滑動及彈跳感，偶有關節(jié)交鎖，或需外力才能完成手指屈伸；③后期（彈性固定期）：局部疼痛較輕，手指固定于伸直位或屈曲位，主、被動活動均嚴重受限。按上述分期標準，本組133例患者，早期者48例，中期者71例，后期者14例。

治療方法 早期：局部腱鞘內(nèi)封閉并制動患指。常規(guī)消毒，囑患者屈曲手指指間關節(jié)，在壓痛點向遠側斜刺刺入屈指肌腱后，囑患者伸直手指遠、中節(jié)，將封閉液（2% 利多卡因1.5mL加強的松龍0.5mL）注入腱鞘內(nèi)，1周1次，2～3次治療無效，不再封閉，考慮手術治療。注射后以小夾板制動患指2～3周。

中期：小針刀治療。常規(guī)消毒鋪巾，局麻?；贾赋浞譅恳煺梗菩南蛏喜⒓右怨潭?，進針點依據(jù)病變部位的不同選擇：拇指在掌指關節(jié)橫紋中點向遠端或近端偏移0.5cm處；中環(huán)指在遠側掌橫紋與手指縱軸交點部。以一次性12號無菌注射針頭垂直于掌面，刺入皮膚達硬結處，針刃與屈指肌腱走行平行，緊貼指屈肌腱鞘表面，刀口垂直抵住造成狹窄、絞鎖的指屈腱鞘滑車的中央，沿肌腱走行方向由遠向近端作縱向切割，切割時可明顯感到針尖有“碴碴”的韌性切割阻力感，至阻力感突然消失，取出針刀。同時讓患者做自主屈伸手指活動。檢查患指是否還有腱鞘彈響和板機指表現(xiàn)，如患指屈伸自如，無彈響，即為松解成功。術后創(chuàng)口包扎。囑患者每日主動屈伸手指2～3h，防止粘連。

后期：手術治療［3］。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后拇指在掌指紋、其余四指在掌橫紋做1cm橫行微創(chuàng)切口深達屈指肌腱表面，顯露肌腱及腱鞘，在肌腱前側切開并切除部分腱鞘，做手指過伸過屈活動，如存在肌腱粘連，可進一步游離之。至手指屈伸無阻為度?？p合切口，包扎5～7d，手指每天主動屈伸2～3h，口服抗生素預防感染。

療效標準［4］治愈：患者掌側無腫痛，無壓痛、自主伸屈活動正常，無彈響聲及絞鎖現(xiàn)象。好轉：局部腫痛減輕，患指活動時有輕微疼痛，或有彈響聲，但無絞鎖現(xiàn)象。無效：臨床癥狀無改善。

治療結果 本組133例患者，一次性治愈126例；另7例早期患者，因工作、生活需要，未能堅持制動，發(fā)展到中期，經(jīng)小針刀治療痊愈。治愈率為100%，隨防6個月～1年，無復發(fā)。

討 論 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎產(chǎn)生的原因，是由慢性勞損或退化性因素，導致肌腱及腱鞘的無菌性炎癥，肌腱、腱鞘內(nèi)充血水腫所引起。其病程發(fā)展有明顯的階段性，故依其不同的病理階段，以有無彈響為界進行分期，采取相應治療更具有針對性，療效更好。

早期：手指掌指關節(jié)部疼痛，屈伸不利，無明顯卡壓征如彈響等；病理特征為無菌性炎癥初發(fā)，纖維鞘管局部充血、水腫，周圍組織滲出增多，狹窄不甚。通過封閉注射同時應用小夾板制動治療使其水腫消退，血循暢通。并減少繼發(fā)性損傷，達到治療目的。需強調的是：解除可能的致病因素，對提高非手術治療的療效至關重要。本組17例患者因封閉后疼痛減輕，未堅持制動導致病情反復，治療周期增長。另需注意：姬樹青等研究表明［5］：糖皮質激素局部注射可迅速降低肌腱的力學性能，應用時需避免強體力勞動，進行適度功能鍛煉。并盡量避免多次注射，防止肌腱變性后自發(fā)斷裂。

中期：患指掌指關節(jié)部疼痛，活動時反復發(fā)作彈響，可捫及結節(jié)狀物滑動及彈跳感，偶有關節(jié)交鎖，或需外力才能完成手指屈伸。此期病理表現(xiàn)為鞘管增厚，纖維化，管腔形成環(huán)行狹窄，指屈肌腱鞘膜被擠進并淤積在骨纖維管內(nèi)，不斷增多，形成硬結［6］。治療操作上也以切開整個腱鞘管為治療目的。臨床上采用各種針、刀均能取得較好效果。但仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥或療效較差［7、8］。本病小針刀切開操作方式多樣，有一定的危險性，均可能傷及指屈肌腱，還有可能傷及腱系膜、骨膜、指掌側固有神經(jīng)和血管［9］。這些與操作者對本病認識不足及操作方法不當有關。作者個人體會嗎，小針刀治療切開部位以肌腱前側鞘管為宜（具體操作方式見治療方法），不做所謂的橫行剝離；不能切開硬結，則可最大程度避免上述情況出現(xiàn)。術后需囑患者積極活動患指以防止粘連，再次卡壓。

后期：患指疼痛不甚，手指彈性固定、交鎖。此期病程長，病理表現(xiàn)鞘管增厚，管腔狹窄嚴重，部分患者有粘連情況存在。因患者長期患者活動不利，肌力減弱，即使完全松解后早期患指仍可能活動不夠靈活，易于術后再次形成粘連，故此期應盡可能在直視下切除部分腱鞘，松解粘連，并囑患者積極活動患指為宜。

［1］ 蔡萬德，聶金娜.指屈肌腱腱鞘炎的臨床研究［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2008，24（1）：84－85.

［2］ 田 偉.實用骨科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：690－691.

［3］ 韋加寧.手外科手術圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：262－266.

［4］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.2002：1－15.

［5］ 姬樹青，馬信龍.短期激素局部注射治療肌腱病的可行性研究［J］.實用骨科雜志，2010（4）：273－277.

［6］ 張橫滔，章明學.狹窄性腱鞘炎的成因分析及閉合性刃針減壓治療效果［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18（31）：3824－3825.

［7］ 陳振兵，洪光祥.小針刀治療手指狹窄性腱鞘炎的并發(fā)癥［J］.臨床誤診誤治，2004，17（7）：508.

［8］ 陳 明，李之斌.經(jīng)皮挑割法治療狹窄性腱鞘炎的并發(fā)癥［J］，骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19（1）：6.

［9］ 歐陽潔，李義凱.針刀治療扳機指操作方法對手指掌側面局部解剖結構損傷情況的研究［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25（6）：523－526.