樂(lè) 羿，張紹庚，齊瑞兆，劉 佳，唐 榮，劉 虎，余靈祥，肖朝輝，張紹庚，張培瑞，李志偉

(1安徽醫(yī)科大學(xué)，合肥 230032;2中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院;3福建醫(yī)科大學(xué))

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已廣泛運(yùn)用于腹部外科，但完全腹腔鏡下完成手術(shù)操作仍有一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)，然而手助腹腔鏡技術(shù)使得許多復(fù)雜腹部手術(shù)得以順利完成［1，2］。同時(shí)射頻消融也是一種針對(duì)腫瘤局部治療的微創(chuàng)介入性技術(shù)，國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展［3］。經(jīng)過(guò)新技術(shù)的開(kāi)展，射頻消融應(yīng)用途徑及方法也隨之多樣化。2010年1月～2011年12月我們對(duì)21例肝腫瘤患者行手助腹腔鏡下脾切除術(shù)聯(lián)合肝腫瘤射頻消融術(shù)，近期療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例肝癌患者，男16例，女5例;年齡42～65歲，平均52歲。經(jīng) B超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)總瘤體數(shù)32個(gè)，其中1個(gè)病灶12例，2個(gè)病灶7例，3個(gè)病灶2例;位于肝Ⅳ段4個(gè)，Ⅴ段4個(gè)，Ⅵ段6個(gè)，Ⅶ段3個(gè)，Ⅷ段4個(gè)。均有不同程度的肝硬化、門(mén)脈高壓及脾大、脾亢癥狀，其中合并膽囊結(jié)石2例，糖尿病3例。肝功能Child分級(jí):A級(jí)9例，B級(jí)12。甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性(＞20 mg/L)17例，病理檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 按腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉。根據(jù)病變位置情況選擇適當(dāng)?shù)氖种锌?通常6～8 cm)，于非氣腹?fàn)顟B(tài)下行切開(kāi)分離操作，將左手伸入腹腔，在左手的輔助下于適當(dāng)位置放置10 mm Trocar建立觀察孔。于切口處放置手助裝置Hand-port并充氣與腹壁牢牢固定，將左手戴入袖套并伸入腹腔，同時(shí)建立CO2氣腹，維持氣壓在10～15 mmHg，腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，根據(jù)情況在適當(dāng)位置再放置12 mm穿刺套管進(jìn)行主操作，具體操作過(guò)程詳見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］。完成手助腹腔鏡下脾切除術(shù)后，利用腹腔鏡及術(shù)中超聲檢查結(jié)果，根據(jù)腫瘤位置、大小、數(shù)目，選擇經(jīng)皮或?qū)⑸漕l治療針?lè)湃敫骨粌?nèi)直接穿刺進(jìn)針。腫瘤較深時(shí)，可行手助腹腔鏡下肝周韌帶分離，并進(jìn)行牽引，選擇最佳位置進(jìn)針，本著“離腫瘤最近，消融最完全”的原則，可行多位點(diǎn)、多角度RFA治療。合并膽囊結(jié)石或腫瘤位于膽囊周?chē)咝g(shù)后同時(shí)行膽囊切除。因大部分患者有肝硬化合并凝血功能障礙，于穿刺點(diǎn)行針道燒灼并電凝止血。

2 結(jié)果

21例均順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間186 min，平均總出血量 198.5 mL，術(shù)后平均住院 11.4 d。行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)19例。術(shù)中5例發(fā)現(xiàn)腫瘤臨近膽囊和膽囊結(jié)石明顯，行膽囊切除術(shù)。術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)新病灶2個(gè)。術(shù)后復(fù)查超聲提示病灶周?chē)M織呈現(xiàn)0.5～1.5 cm的壞死凝固帶。術(shù)后均可早期下床活動(dòng)，其中4例出現(xiàn)腹水，15例出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后4 d未再升高，4例午后出現(xiàn)39～39.5℃高熱，于術(shù)后10 d恢復(fù)正常。18例出現(xiàn)膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高，術(shù)后1周均下降明顯或恢復(fù)正常。2例術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，均于第2天消失。本組患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生大出血、膽漏、膈肌損傷、胃腸道器官損傷、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。17例術(shù)前AFP陽(yáng)性患者術(shù)后降至正常。腹部彩超提示RFA治療后病灶呈現(xiàn)低回聲區(qū)，且不均勻，門(mén)脈提示有血栓形成。增強(qiáng)CT提示治療區(qū)呈現(xiàn)低密度影，無(wú)明顯強(qiáng)化，延時(shí)期亦未見(jiàn)填充。術(shù)后隨訪1月均未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)，其中3例仍有少量腹水。2例于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)及新發(fā)，因肝硬化嚴(yán)重，予經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)或經(jīng)皮RFA治療，控制良好。

3 討論

對(duì)于原發(fā)性肝癌，目前主要以手術(shù)切除為主，但對(duì)于伴有肝炎、肝硬化者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，切除率低［6］。尤其目前大部分肝癌患者有肝炎肝硬化基礎(chǔ)，肝功儲(chǔ)備明顯不足，凝血功能障礙、門(mén)脈高壓等并發(fā)癥，近期死亡率高。開(kāi)腹聯(lián)合肝脾切除創(chuàng)傷大，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，預(yù)后差，易出現(xiàn)肝功能衰竭等并發(fā)癥。近年來(lái)腹腔鏡外科技術(shù)不斷發(fā)展，隨著手術(shù)技巧及器械的改進(jìn)，使腹腔鏡手術(shù)由單一器官切除向多個(gè)器官聯(lián)合切除發(fā)展。對(duì)于合并有肝硬化、食管胃底靜脈曲張等患者，完全腹腔鏡下脾切除及門(mén)奇靜脈斷流術(shù)，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜繁瑣，對(duì)外科醫(yī)生要求較高，術(shù)中不易止血。其適應(yīng)證嚴(yán)格［7，8］，使其應(yīng)用有一定的局限性。開(kāi)腹下脾切斷流術(shù)，手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，易嚴(yán)重破壞腹壁側(cè)枝循環(huán)，門(mén)脈壓力升高，造成腹水、靜脈曲張加重等并發(fā)癥。手助腹腔鏡下行脾切斷流術(shù)，易于取出標(biāo)本，縮短手術(shù)時(shí)間，一定程度上減少創(chuàng)傷和術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)較快。相對(duì)完全腹腔鏡，手助腹腔鏡有著短期的觸覺(jué)反饋，易于牽展組織或器官，良好的暴露手術(shù)視野，對(duì)于既往有手術(shù)史或腹腔有粘連的患者，手助腹腔鏡亦可安全、簡(jiǎn)捷的進(jìn)行操作，且便于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［5］。

借助腹腔鏡下行脾切斷流術(shù)即可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又行RFA治療不可切除的肝癌。相對(duì)于經(jīng)皮及完全腹腔鏡，手助腹腔鏡下RFA可通過(guò)腹腔內(nèi)的手調(diào)整進(jìn)針或肝臟位置及角度，亦可將穿刺針同開(kāi)腹RFA一樣放入腹腔內(nèi)進(jìn)行穿刺，使之能更準(zhǔn)確無(wú)誤消融腫瘤，且可減少腹壁及其周?chē)M織器官損傷及針道擴(kuò)播轉(zhuǎn)移;而且可用術(shù)中超聲直接置于肝臟上，不受腹壁及胃腸氣體的影像，能更好、更清晰發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的腫瘤。手助腹腔鏡具有操作簡(jiǎn)便，可直視下觀察表淺腫瘤，亦可觸摸感知肝深部的腫瘤，從而選擇最佳的位點(diǎn)穿刺。對(duì)于周?chē)写笱芙?jīng)過(guò)的腫瘤，亦可良好的、簡(jiǎn)捷的阻斷肝門(mén)，使腫瘤盡可能消融完全。當(dāng)然，手助腹腔鏡下脾切除聯(lián)合肝癌RFA治療同樣有著不容忽視的缺點(diǎn)［9］，可造成腫瘤燒灼不完全、肝膿腫、膽道血管損傷、胰腺損傷、血栓加重等并發(fā)癥，因此須嚴(yán)格把握好適應(yīng)證。

綜上所述，我們認(rèn)為肝癌合并有肝硬化、脾大等疾病的患者，手助腹腔鏡下脾切除聯(lián)合肝癌RFA較其他手術(shù)方法在一定程度上體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。對(duì)于本組手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，因治療后時(shí)間短、患者要求嚴(yán)格、病例少，無(wú)法與其他治療方式進(jìn)行對(duì)比分析，仍有待于進(jìn)一步的觀察研究及證實(shí)。

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