呂春燕，張 莉，徐 華，夏仙根，斯 露，馬 立，陳 鮮，高采平

(1成都市第五人民醫(yī)院，成都 611130;2成都市363醫(yī)院;3四川省人民醫(yī)院)

近年的研究結(jié)果顯示，胃癌的總體發(fā)病率已明顯降低［1］，但彌漫型胃癌尤其是印戒細胞癌的發(fā)病率顯著升高［2］?，F(xiàn)回顧性分析2006年1月～2011年5月32例胃印戒細胞癌的臨床病理及耐藥基因特點，旨在提高其診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院病理科2006年1月～2011年5月32份胃印戒細胞癌患者的癌組織標本(其中內(nèi)鏡取材標本21份，大部切除胃標本11份)，患者男21例，女11例;年齡33～89歲，平均60.5歲?；颊吲R床多表現(xiàn)為貧血、消瘦、食欲減退、反酸、噯氣、腹部脹痛、腹部包塊等癥狀、體征。胃鏡觀察病變位于賁門7例(21.9%)、胃體6例(18.8%)、胃角8例(25%)，胃竇10例(31.3%)，胃體竇交界 2 例(6.3%)。病變均表現(xiàn)為黏膜粗糙22例(68.8%)、糜爛20例(62.5%)、潰瘍形成10例(31.3%)等，8例(25%)伴有不同程度的胃壁增厚僵硬、蠕動減弱和局限性擴張。標本用10%福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)連續(xù)切片，蘇木精—伊紅染色。所有切片按照WHO《消化系統(tǒng)腫瘤病理學和遺傳學》(2003版)［3］中診斷標準，經(jīng)2名以上資深病理醫(yī)師復診后確診為印戒細胞癌。

1.2 病理學檢查及相關(guān)基因表達檢測 所有標本均制成4 μm的連續(xù)切片，光學顯微鏡(×200)下行病理學特點分析;P-糖蛋白(gP)、拓撲異構(gòu)酶(Topo)Ⅱ和谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶(GST-π)一抗試劑盒均購自福州邁新生物工程技術(shù)有限公司，為即用型抗體。采用免疫組化 SP法檢測耐藥基因(P-gp、GST-π、TopoⅡ)表達，用PBS代替一抗作陰性對照，用已知結(jié)腸癌陽性片作陽性對照。檢查結(jié)果與同期32例胃高—中分化腺癌的檢測結(jié)果進行比較。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS8.2統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3 結(jié)果

1.3.1 病理學特點 印戒細胞癌腫瘤組織分散排列于固有層內(nèi)，11例大部切除胃標本均有深層浸潤，1例浸潤肌層，10例浸潤漿膜層。以下5種不同形態(tài)特點的腫瘤細胞以不同比例混合存在:①經(jīng)典型印戒細胞:核被推至細胞膜，又分為大印戒細胞和小印戒細胞。前者體積較大，胞質(zhì)含單個大空泡，胞質(zhì)豐富，透亮或略嗜堿性，核位于邊緣部，呈月芽狀，核染色質(zhì)較粗，常位于固有膜淺層。后者體積較小，類圓形，胞質(zhì)少，略嗜堿性，核圓，居中或略偏位，染色質(zhì)粗塊狀或見明顯核仁，常位于固有膜深層。該類細胞間質(zhì)常有黏液，腫瘤細胞單個或呈巢團狀漂浮于其中。32例標本中，該類細胞均占絕大多數(shù)。②其它彌漫性癌細胞:核位于細胞中央，類似于組織細胞，有少量或無核分裂象。該類細胞常位于經(jīng)典型印戒細胞深層，與其它形態(tài)腫瘤細胞混雜并彌漫成片排列，有時胞質(zhì)界限不清，間質(zhì)可有少量黏液。③細胞小，胞質(zhì)呈強嗜酸性，含有明顯且微小的黏液顆粒，核染色質(zhì)粗塊狀，位于一側(cè)或者居中。④細胞更小，胞質(zhì)紅染，有少量或無黏液，核染色質(zhì)不規(guī)則。⑤退行發(fā)育的細胞，胞質(zhì)固縮，紅染且少，有少量或無黏液。32例標本中，1例印戒細胞癌初診時因有部分泡沫細胞成分，診斷困難，再次胃鏡活檢及糖原(PAS)染色后確診。

1.3.2 耐藥基因表達 胃印戒細胞癌與胃高—中分化腺癌 GST-π陽性率分別為81.25%(26/32)、78.13%(25/32)，Topo Ⅱ陽性率分別為 34.38%(12/32)、65.63%(21/32)，P-gP 陽性率分別為84.38%(27/32)、62.50%(20/32)，二者 P-gp 和TopoⅡ陽性率比較，P均 ＜0.05。

2 討論

胃印戒細胞癌是一種低分化、具有黏液分泌特點的腺癌，起源于增殖區(qū)MUC5AC-/lowMUC6-的胃小凹前體細胞［4］，其癌前病變可能是球型異型增生［5～7］，其好發(fā)于中青年。臨床表現(xiàn)為臨床大多表現(xiàn)為貧血、消瘦、食欲減退、腹部脹痛、腹部包塊等。胃各部位均可發(fā)生，且發(fā)病率相當［8］。胃鏡下見粗糙、糜爛，常伴有胃壁增厚、僵硬，蠕動減弱、局部擴張等。分析本研究結(jié)果，胃印戒細胞癌的病理特點為鏡下5種腫瘤細胞以不同比例混合存在，彌漫性生長［9］，以經(jīng)典的印戒細胞占絕大多數(shù);其相關(guān)基因表達特點為P-gp陽性率明顯高于而TopoⅡ明顯低于胃高—中分化腺癌。

分析本組資料，胃印戒細胞癌應(yīng)注意與以下疾病鑒別:①胃黏膜黃色瘤。該病變由吞噬脂質(zhì)的泡沫細胞聚集形成，常位于固有膜淺層，體積與大印戒細胞相近;瘤細胞胞質(zhì)疏松，呈泡沫狀，細胞核小，居中或略偏位，無異型性，細胞內(nèi)外無黏液，一般無浸潤破壞者可與印戒細胞癌鑒別。但有時泡沫細胞與印戒細胞癌混合存在時，應(yīng)全面閱片，仔細篩查，必要時染PAS和(或)兩性霉素(A)B明確診斷。②脂肪瘤。該病變由成熟的脂肪組織構(gòu)成，常有包膜，境界清楚，多位于黏膜下，當脂肪團被纖維結(jié)締組織分隔為小團狀時，易與大印戒細胞癌混淆。但脂肪瘤瘤細胞核小，可偏位，胞質(zhì)因石蠟固定常空亮。③新生毛細血管。印戒細胞癌常有糜爛、潰瘍等表現(xiàn)，而在胃的良性潰瘍、糜爛中也常見新生毛細血管，由于新生毛細血管內(nèi)皮細胞體積大，核大，偏位，有時易與大印戒細胞癌混淆，但新生毛細血管胞質(zhì)內(nèi)無黏液，若多個切面觀察可見幾個內(nèi)皮細胞圍成的管腔樣結(jié)構(gòu)中有紅細胞。必要時行免疫組化CD34［10］和(或)CD31，以及PAS、AB染色明確診斷。此外，在出血壞死比較明顯的胃黏膜的炎性病變區(qū)，吞噬了脂質(zhì)的吞噬細胞以及核偏位的漿細胞都容易造成誤診或漏診。因此需仔細全面的觀察或進行必要的免疫組化和特殊染色明確診斷。

目前對胃癌腫瘤耐藥基因的研究報道較多，但針對印戒細胞癌的研究較少。TopoⅡ是一種重要的DNA限制酶，參與DNA的轉(zhuǎn)錄、翻譯、復制及染色體分離等過程。與腫瘤的惡性程度有關(guān);同時其是多種抗癌藥物如拓撲異構(gòu)酶抑制劑胺丫啶、蒽環(huán)類及鬼臼毒素等作用的靶酶，其表達下調(diào)或性質(zhì)改變都會影響DNA酶易解離復合物的形成，降低化療藥物的敏感性。本研究結(jié)果顯示，TopoⅡ在印戒細胞癌中的表達明顯低于胃高—中分化腺癌，與文獻報道一致［11］;提示拓撲異構(gòu)酶抑制劑胺丫啶、蒽環(huán)類及鬼臼毒素等化療藥物對其療效較差。P-gP含1 280個氨基酸，為膜轉(zhuǎn)運蛋白，具有通道蛋白的性質(zhì)，在ATP的參與下可與多種藥物結(jié)合，并以主動耗能的方式將擴散進人細胞的親脂類藥物泵出細胞外，從而使細胞內(nèi)藥物濃度降低，導致細胞耐藥。P-gp表達陽性的腫瘤細胞對親脂性抗癌藥物耐藥，如抗生素類、植物類、生物堿類，對烷化劑、抗代謝類化療藥則敏感。本研究發(fā)現(xiàn)，P-gp在印戒細胞癌呈高表達，提示其對親脂性抗癌藥物(抗生素類、植物類、生物堿類)易耐藥。谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(GST)是一組多功能藥物代謝酶，與細胞內(nèi)解毒密切相關(guān)，臨床應(yīng)用的許多藥物都在GST催化下通過谷胱甘肽(GSH)結(jié)合而解毒。GST根據(jù)等電的不同可分為堿性、中性、酸性3種。其中GST-π是腫瘤細胞和組織中最常見的同工酶，在許多耐藥細胞特別是在多藥耐藥表型的細胞中高表達。GST主要通過將GSH藕聯(lián)到化療藥物上，增加毒性藥物的外流而減輕對腫瘤細胞毒性。GST-π陽性者對烷化劑、蒽環(huán)類、鉑類化合物等耐藥。

總之，胃印戒細胞癌是胃黏液癌的特殊類型，診斷時依據(jù)經(jīng)典的印戒細胞和其它幾種細胞成分混合存在，且這些成分超過50%的腫瘤成分;必要時行PAS和(或)AB明確診斷。其腫瘤耐藥基因的表達有一定特征，比一般的高—中分化腺癌更易產(chǎn)生耐藥。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2008，58(2):71-96.

［2］Henson DE，Dittus C，Younes M，et al.Differential trends in the intestinal and diffuse types of gastric carcinoma in the United States，1973-2000:increase in the signet ring cell type［J］.Arch Pathol Lab Med，2004，128(7):765-770.

［3］Hamilton SR.消化系統(tǒng)腫瘤病理學和遺傳學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:49-50.

［4］周志華，張建東，趙海濱，等.胃印戒細胞癌的細胞起源及其癌前病變的病理學［J］.世界華人消化雜志，2010，18(19):2001-2006.

［5］Wang Yi，Dai KQ，Liu Y.Study on the morphogenesis of gastric signet ring cell carcinoma［J］.WCJD，1998，6(5):394-396.

［6］梁淑凡，周小紅.57例胃黏膜“球樣異型增生”病理分析［J］.江西醫(yī)藥，2002，37(3):197-198.

［7］綦曉龍，傅仲學.直腸印戒細胞癌的臨床及病理學探討［J］.重慶醫(yī)學，2003，32(2):147-148.

［8］張紅丹，崔燕海，謝松喜，等.食管—胃結(jié)合部腺癌臨床病理特征分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26(23):4367-4369.

［9］Yang L，Wang YP，WU DY，et al.Pathological behaviors and molecular mechanisms of signet-ring cell carcinoma and mucinous adenocardnoma of stomach:a comparative study［J］.World J Gastroenter，2002，10(5):516-524.

［10］田剛，許民輝，楊繼樂，等.垂體腺瘤中血管生成與腫瘤侵襲性關(guān)系的研究［J］.重慶醫(yī)學，2003，32(2):159-160.

［11］趙大華，田東，于寧，等.胃癌組織中多藥耐藥基因產(chǎn)物LRP、GST-π、TopoⅡ表達及臨床意義［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(7):58-59.