金殷植 馮野 王清

腹股溝疝是中老年患者的多發(fā)病，在＞60歲人群中的患病率高達1%～5%［1］。自從 Lichtenstein提出無張力疝修補以來，腹股溝疝的臨床療效有了明顯提高，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是影響療效的主要因素，特別是中老年患者腹壁薄弱，常常伴有增加腹壓的慢性疾病，如咳嗽、排尿困難、便秘等，更容易發(fā)生疝復(fù)發(fā)。目前，中老年患者尚無統(tǒng)一的術(shù)式，有些學(xué)者提出個體化治療。本文回顧性分析了2009年1月至2010年12月間在我科治療的50例中老年腹股溝疝患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例患者中男48例，女2例。年齡50～88歲，平均(64.8±8.7)歲。右側(cè)騎跨疝1例，右側(cè)斜疝36例，左側(cè)斜疝10例，左側(cè)直疝2例，雙側(cè)直疝1例。原發(fā)疝44例，復(fù)發(fā)疝6例。疝分型(按中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝與腹壁外科學(xué)組分型標準［2］):Ⅱ型34例;Ⅲ型10例;Ⅳ型6例，其中Bassini手術(shù)后3例，疝環(huán)充填式修補后1例，Lichtenstein手術(shù)后2例。術(shù)前伴發(fā)疾病有腦梗死1例，高血壓12例，冠心病8例，慢性支氣管炎10例，前列腺增生2例，便秘1例，糖尿病1例。

1.2 修補材料 美國強生公司生產(chǎn)的普理靈疝裝置(prolene hernia system，PHS)(49例)和普理靈網(wǎng)片(1例)。

1.3 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉(49例)或局部浸潤麻醉(1例)。PHS:手術(shù)操作方法同文獻報道［3］。全腹股溝區(qū)修補要點:術(shù)中要充分分離腹膜前間隙，直視下確認重要的解剖標志，包括腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣、腹壁下動脈、恥骨梳韌帶(cooper韌帶)、恥骨結(jié)節(jié)，下層補片的下緣超過cooper韌帶，內(nèi)側(cè)緣超過恥骨結(jié)節(jié)，確保下層補片覆蓋整個恥骨肌孔。普理靈網(wǎng)片:15 cm×15 cm網(wǎng)片裁剪成10 cm×10 cm和5 cm×10 cm的補片，分別置入腹膜前間隙和腹外斜肌腱膜下間隙(精索后方)，網(wǎng)片的固定同PHS。術(shù)后砂袋壓迫切口部位24 h。

1.4 術(shù)后隨訪 通過患者復(fù)診、電話的方式進行隨訪。50例均獲得隨訪，隨訪時間6～18月。

2 結(jié)果

手術(shù)時間45～120 min，平均(60.4±13.9)min。6例復(fù)發(fā)疝術(shù)中所見:Bassini手術(shù)后腹橫筋膜薄弱3例;Lichtenstein手術(shù)后補片皺縮移位，大小不足2例;疝環(huán)充填式修補術(shù)后直疝1例。術(shù)后36 h下床活動。術(shù)后發(fā)生尿潴留2例;鞘膜積液1例，轉(zhuǎn)診泌尿外科;陰囊血腫1例、皮下積液1例，經(jīng)穿刺抽吸后痊愈。49例術(shù)后7 d內(nèi)出院，1例巨大腹股溝疝出現(xiàn)陰囊血腫，手術(shù)后25 d治愈出院。術(shù)后隨訪6～18月，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝采取何種修補方法尚無統(tǒng)一的標準，臨床上主要取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗、手術(shù)習(xí)慣及醫(yī)院的條件等情況。影響中老年腹股溝疝手術(shù)療效的主要因素是術(shù)后復(fù)發(fā)。腹股溝疝發(fā)生的解剖學(xué)原因，現(xiàn)在得到公認的是恥骨肌孔區(qū)域的薄弱，只有加強這一區(qū)域的薄弱，才能預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā)。若想PHS手術(shù)達到全腹股溝區(qū)域修補的效果，關(guān)鍵是正確放置補片，特別是下層補片的擺放，要求做到展平、覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域，這一點對初學(xué)者和非?？漆t(yī)生是難點。我們的經(jīng)驗是:(1)中老年患者貫徹全腹股溝區(qū)修補的理念，借鑒腹腔鏡疝修補的要領(lǐng)，術(shù)中直視下辨認解剖標志，包括腹壁下動脈、恥骨結(jié)節(jié)、cooper韌帶、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣、腹股溝韌帶，保證下層補片覆蓋整個腹股溝區(qū);(2)用小拉鉤提起腹壁下動脈和腹直肌，大鑷子夾持紗布沿腹膜前間隙向四周輕柔推壓腹膜來分離間隙，避免出血;(3)盡量不要對下層補片進行裁剪，以免大小不足或術(shù)后皺縮移位，術(shù)中無法展平補片時多數(shù)情況是腹膜前間隙的分離范圍不充分。如果受材料或費用所限，也可以用普通網(wǎng)片代替PHS進行腹膜前修補，但置入補片的穩(wěn)定性不如PHS。

雖然PHS手術(shù)在很多醫(yī)院開展，但很多醫(yī)生缺乏全腹股溝區(qū)修補的理念，分離腹膜前間隙時無確切的解剖標志，盲目分離或?qū)ο聦友a片進行裁剪，易造成修補范圍不足，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)?，F(xiàn)行的治療指南對腹膜前間隙修補的技術(shù)要求過于籠統(tǒng)［2］，不利于年輕醫(yī)生掌握，非常有必要對技術(shù)難點量化、細致化。我們認為腹腔鏡疝修補的技術(shù)要點即術(shù)中辨認重要解剖標志同樣適用于開放手術(shù)，包括腹壁下動脈、恥骨結(jié)節(jié)、cooper韌帶、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣等，真正做到下層補片覆蓋整個恥骨肌孔。由于腹膜前修補手術(shù)和其他術(shù)式相比術(shù)中縫合固定較少、補片足夠大，術(shù)后很少出現(xiàn)腹股溝區(qū)慢性疼痛、復(fù)發(fā)等遠期并發(fā)癥［4］，本組也主要是近期的尿潴留(麻醉影響)和血腫或皮下積液(剝離疝囊時血管損傷，老年人血管脆性較高)。尿潴留經(jīng)術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h后緩解，血腫或皮下積液經(jīng)穿刺抽吸可治愈。

術(shù)前本組資料中6例為復(fù)發(fā)疝，從術(shù)中情況看疝復(fù)發(fā)的主要原因有腹橫筋膜薄弱、補片大小不足、補片皺縮移位、遺漏小的伴發(fā)疝，提示以往手術(shù)沒有完整的加強和覆蓋整個恥骨肌孔是疝復(fù)發(fā)的主要原因。復(fù)發(fā)疝手術(shù)相對復(fù)雜，我們的體會是:(1)腹外斜肌腱膜下粘連重，分離時注意避免血管、神經(jīng)、疝出腸管等損傷;(2)仔細游離精索;(3)由于腹股溝區(qū)域粘連重，不要過分追求局部解剖的精細，以疝囊膨出處為中心進入腹膜前間隙進行分離，可達到事半功倍的效果;(4)如果前次手術(shù)是行腹膜前間隙的修補，則二次手術(shù)應(yīng)選擇mesh-plug或腹腔鏡輔助腹腔內(nèi)補片修補術(shù)(IPOM);(5)中老年患者及復(fù)發(fā)疝患者內(nèi)環(huán)處缺損范圍大，我們對疝囊的處理是常規(guī)高位縫合修補。雖然國內(nèi)也有學(xué)者直接還納，不予處理，但我們感覺在內(nèi)環(huán)處缺損大時通過疝囊頸水平的縫合修補，達到修復(fù)腹橫筋膜的效果，腹膜前間隙形成更加平整的平面，有利于下層補片的展平，也有利于補片的穩(wěn)定性，而且操作本身不需要太多的時間。另外，近年研究認為疝的發(fā)生不單單是解剖結(jié)構(gòu)的缺損，很多因素參與疝的發(fā)生，如吸煙、膠原代謝異常、家族史等［5］，因此我們在治療腹股溝疝時需要對此引起足夠的重視。

總之，中老年患者大多數(shù)存在腹壁肌肉及腹橫筋膜的薄弱和缺損。目前指南上尚未針對中老年患者指定具體術(shù)式，臨床實際中也有多種術(shù)式應(yīng)用于中老年患者的疝修補［6-7］，但多數(shù)學(xué)者認同在施行疝修補手術(shù)時整個腹股溝區(qū)域亦即恥骨肌孔區(qū)域的完整修補是預(yù)防疝復(fù)發(fā)的重要措施之一。根據(jù)中老年患者的特點，我們體會全腹股溝區(qū)修補理念下的雙層補片無張力疝修補手術(shù)更適宜中老年腹股溝疝患者的治療，其遠期療效有待今后進一步觀察。

［1］唐健雄.必須重視當前腹股溝疝手術(shù)治療中的一些問題［J］.臨床外科雜志，2009，17(3):149-151.

［2］馬頌章，李基業(yè)，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)［J］.中華外科雜志，2004，42(14):834-835.

［3］雷文章.普理靈疝裝置修補腹股溝疝要點［J］.外科理論與實踐，2008，13(6):511-512.

［4］蔡昭，唐健雄，黃磊，等.經(jīng)腹股溝切口單純腹膜前修補腹股溝疝的治療體會［J］.外科理論與實踐，2008，13(6):531-533.

［5］Jansen PL，Klinge U，Jansen M，et al.Risk factors for early recurrence after inguinal hernia repair［J］.BMC Surg，2009，9:18.

［6］陳千益，莊文俠，畢玉瑛，等.278例老年腹股溝疝三種術(shù)式修補的療效評估［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(5):396-399.

［7］樊盛軍.老年腹股溝疝行疝環(huán)充填式修補術(shù)與平片無張力修補術(shù)的比較［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(2):171-173.