周偉宏 吳永華 張俐

促紅細(xì)胞生成素(EPO)作為新的神經(jīng)保護(hù)因子，其對腦血管病的神經(jīng)保護(hù)的研究逐漸成為熱點(diǎn)，但對于急性腦梗死的腦保護(hù)性研究較少。我們將重組人促紅細(xì)胞生成素(rHu-EPO)作為輔助用藥應(yīng)用于急性腦梗死患者，觀察臨床療效;同時(shí)監(jiān)測患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2011年9月我院老年科和神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者100例，診斷符合《中國腦血管病防治指南》(衛(wèi)生部疾控司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2007.01)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所選病例均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，排除腦出血、急性起病或發(fā)病在12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)可疑為短暫腦缺血發(fā)作、腦栓塞;(2)有精神異常及其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病;(3)大面積腦梗死及意識(shí)障礙;(4)紅細(xì)胞增多癥或嚴(yán)重高血壓未有效控制者。隨機(jī)分為治療組50例，男28例，女22例，年齡52～73歲，平均(64±8.1)歲;對照組50例，男39例，女11例，年齡53～73歲，平均(65±7.9)歲。2組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，性別組成存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有病例均按急性腦梗死臨床路徑的規(guī)范給予治療。治療組在正規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予rHu-EPO(商品名:利血寶)6000 U/次，每2 d 1次，共3次。

1.2.2 臨床療效評定:采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，對2組患者在入院時(shí)及治療后第28天進(jìn)行神經(jīng)功能評分。

1.2.3 細(xì)胞因子檢測:所有患者均于入院次日及治療后第7天清晨抽取靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測 MMP-9、TNF-α、VEGF。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。2組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評定 2組患者入院時(shí)的NIHSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。同時(shí)治療后治療組的NIHSS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組要優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組入院時(shí)、治療28 d NIHSS評分比較(±s，分，n=50)

表1 2組入院時(shí)、治療28 d NIHSS評分比較(±s，分，n=50)

注:與入院時(shí)比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組比較，△P＜0.05

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2.2 細(xì)胞因子檢測結(jié)果 2組患者入院時(shí)的MMP-9、TNF-α、VEGF表達(dá)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療7 d MMP-9、TNF-α、VEGF的表達(dá)均增加，而治療組MMP-9、TNF-α的表達(dá)明顯較對照組降低(P均＜0.05)，而VEGF的表達(dá)則進(jìn)一步升高(P＜0.05)。見表2。

表2 2組入院時(shí)及治療7 d MMP-9、TNF-α、VEGF水平(±s，n=50)

表2 2組入院時(shí)及治療7 d MMP-9、TNF-α、VEGF水平(±s，n=50)

注:與入院時(shí)比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 VEGF(ng/L) TNF-α(pg/ml)MMP-9(ng/ml)276.3±65.4 64.5±5.1 198.7±52.1治療7 d 577.4±100.5＊△ 70.3±5.4＊△ 327.9±80.6＊△對照組 入院時(shí) 281.55±66.2 63.8±4.9 201.5±53.2治療7 d 458.5±98.1* 89.3±6.7* 537.6±93.3治療組 入院時(shí)*

2.3 不良反應(yīng) 給予rHu-EPO治療期間未見發(fā)熱、惡心嘔吐、皮疹、頭痛等不良反應(yīng)。

3 討論

急性腦梗死是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前已有多種神經(jīng)保護(hù)藥物用于急性腦梗死治療，但現(xiàn)在仍無理想的治療藥物。EPO是一種糖蛋白，最初是從腎臟分離出來能刺激紅系祖細(xì)胞增生、分化的一種細(xì)胞因子，其主要功能是影響造血系統(tǒng)功能，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，提高血紅蛋白濃度，改善機(jī)體的攜氧能力。它是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性細(xì)胞因子，對腦的發(fā)生發(fā)育起調(diào)節(jié)、調(diào)控作用及具有神經(jīng)保護(hù)作用［1］。人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在EPO及EPO受體，可被缺血、缺氧、外傷等多種腦損傷因素誘導(dǎo)。EPO受體廣泛表達(dá)于皮質(zhì)、海馬、中腦等區(qū)域，可以在缺氧條件下促進(jìn)生存［2］。近年來研究證明EPO能夠通過血腦屏障，給予外源性rHu-EPO，會(huì)對多種腦損傷模型有腦保護(hù)作用［3］。急性腦梗死時(shí)，人體自身雖能產(chǎn)生EPO，但短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的量可能不夠或合成EPO潛伏期長，此時(shí)給予外源性EPO可增加其對神經(jīng)的保護(hù)［4］。

本研究顯示2組患者，NIHSS評分治療后均較治療前降低，但治療組要優(yōu)于對照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明急性腦梗死患者給予rHu-EPO治療后具有良好的療效，起到神經(jīng)保護(hù)作用，可更有效地促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善急性腦梗死患者的預(yù)后。

分析EPO對急性腦梗死患者具有神經(jīng)保護(hù)作用的機(jī)制為:急性腦缺血缺氧介導(dǎo)一系列復(fù)雜的病理生理過程，主要與氧化應(yīng)激、炎癥、細(xì)胞凋亡、新生血管生成等相關(guān)。MMP-9是MMPs中的重要明膠酶，它參與腦缺血后血腦屏障的破壞、梗死灶的形成和出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生，其主要作用是降解基底膜的成分。TNF-α在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有神經(jīng)毒性作用，其表達(dá)過度可增加細(xì)胞死亡。TNF-α也是介導(dǎo)急性期炎癥反應(yīng)的重要因子，炎癥反應(yīng)參與腦缺血的發(fā)生，缺血后TNF-α的升高會(huì)引起更多促炎性因子的釋放，加重腦缺血后的炎癥反應(yīng)。VEGF是一種特異作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的強(qiáng)有力的多功能細(xì)胞因子，可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增生，增加血管通透性并促使新血管生成。VEGF在缺血性腦卒中患者組織中的表達(dá)及其與血管發(fā)生有著密切的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，急性腦梗死后MMP-9、TNF-α、VEGF 的表達(dá)均增加，治療組使用rHu-EPO治療后，MMP-9、TNF-α表達(dá)增加量明顯減少，而VEGF的表達(dá)進(jìn)一步升高(與對照組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。認(rèn)為EPO在急性腦梗死時(shí)可能是通過抗炎癥、抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管形成等機(jī)制起神經(jīng)保護(hù)作用。

在rHu-EPO治療的安全性方面，目前該藥物廣泛應(yīng)用于腎性貧血，不良反應(yīng)少，同時(shí)在高齡老年人群的使用中也較為安全［5］。在本研究中亦未見明顯的不良反應(yīng)。但該藥物也存在著一些缺點(diǎn):EPO增加紅細(xì)胞容積，使血液黏滯性增加，促進(jìn)血小板聚集，加大發(fā)生血栓栓塞的概率，因此長期使用rHu-EPO可導(dǎo)致高血壓。

由于本研究隨機(jī)分配的問題，造成治療組與對照組的性別組成存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，致使本研究所得出的結(jié)果、結(jié)論存在一定的缺陷;同時(shí)rHu-EPO在用于治療急性腦梗死存在理論及臨床經(jīng)驗(yàn)等方面的不足，也還存在著一些缺點(diǎn)。但EPO作為一個(gè)強(qiáng)大的抗神經(jīng)損傷治療因子，隨著理論及臨床研究的深入及新的衍生物的研制，必將在包括腦梗死在內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中發(fā)揮重要作用，具有廣闊前景。

［1］Zhang F，Signore AP，Zhou Z，et al.Erythropoielin protects CA1 neurons against global cerebral ischemia in rat:potential signaling mechanisms［J］.J Neurosci Res，2006，83(7):1241-1251.

［2］Maxwell PH，F(xiàn)erguson DJ，Nicholls LG，et al.Sites of erythropoietin production［J］.Kidney In，1997，51(2):393-401.

［3］Eid T，Brines M.Recombinant human erythropoietin forneutroprotection:what is the evidence?［J］.Clin Breast Callcer，2002，3(Suppl 3):S109-S115.

［4］Brines ML，Ghezzi P，Keenan S，et al.Erythropoietin crosses the bloodbrain barrier to protect against experimental brain injury［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2000，97(19):10526-10531.

［5］石建華，吳寧，黃方.重組促紅細(xì)胞生成素治療80歲以上老年慢性貧血臨床觀察［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(5):430-431.