李 宏 河南省開封市第二中醫(yī)院（開封475001）

老年性便秘，可見于各種急慢性病中，是以排便間隔延長，伴有大便干燥硬結(jié)、排出困難、排便后有殘留感或不適感為主訴的一種病證。長期便秘，往往引起痔瘡、肛門裂傷、脫垂，甚至因?yàn)榕瑨晏醵鹛撁?、暴厥等危候。由于老年人生理功能的衰退，病理機(jī)制的繁雜多變，其便秘的治療不宜單純通下，而應(yīng)詳審病機(jī)，標(biāo)本兼顧。筆者根據(jù)臨床體會(huì)，試從以下3個(gè)方面論述如下。

1 首辨虛實(shí)，治宜消補(bǔ) 《靈樞·天年》“五十歲，肝血漸衰，……。六十歲，心氣始衰，……。七十歲，脾氣虛，……。八十歲，肺氣衰，……。九十歲，腎氣焦，四肢經(jīng)脈空虛”。［1］可見年老之體，精血虧少，元?dú)馓擆H，肺失肅降，脾胃升降失常，肝乏疏泄之能，腎無開合之力，則出現(xiàn)腸失傳導(dǎo)之便秘證。因此，世人多以“虛秘”論治，然而，臨證時(shí)，雖多見虛證，因虛致實(shí)者，尤為多見。如肺虛氣陷，傳導(dǎo)遲緩，清陽不升，濁陰不降，大腸傳導(dǎo)失職，可形成上虛下實(shí)之便秘證；又肺為水之上源，肺病則水津停聚，釀痰化飲，津布不均而腸液減少，形成上竅塞而下竅閉之大便滯澀證。治療時(shí)可選用桔梗、紫菀、黨參、太子參、天冬、麥冬、黃精等品開提肺氣，養(yǎng)益肺陰，使肺陰復(fù)而腸潤，肺氣足則魄門啟閉有度，清升濁降，氣機(jī)通暢，大便自然通利。即所謂“上道開，下竅泄?！比舸蟊忝亟Y(jié)不通與咳嗽、氣喘、胸悶并見，用大量宣肺藥如麻黃、杏仁、桔梗、橘紅等治療，可使喘平而便通。然便雖出于魄門，需氣以斡之，方能傳導(dǎo)下行。若脾胃虛弱，運(yùn)化無力，腸乏傳導(dǎo)，或饑飽勞役損傷脾氣，或久病中氣未復(fù)，往往導(dǎo)致老年患者虛坐努責(zé)，數(shù)至廁而不得大便。臨床若見氣怯神疲。無力以動(dòng)，舌胖無苔，脈象虛大，甚則心悸自汗，氣短難續(xù)者，治療尤當(dāng)補(bǔ)脾升清，切勿通下，下則更使中氣虧虛，大便愈秘，運(yùn)用大劑量生白術(shù)（每劑60g，不論單復(fù)方）治療，具有良好的通便作用。說明補(bǔ)氣健脾之品，使中焦運(yùn)化旺盛，大腸傳導(dǎo)通暢。對于飲食所傷，濕邪阻滯，或因偏食肥甘厚味，久之脾胃壅滯，而見脘腹悶脹，暖噫食氣，大便秘結(jié)或因素嗜濃茶，過飲酒漿，釀痰化濕，濕滯大腸，而見大便稀軟，然也努掙難出，而成濕秘者，此屬虛中挾實(shí)之證，治療宜先消食導(dǎo)滯或宜清化濕邪，或消補(bǔ)兼施，邪祛正復(fù)，方能痊愈。

因腎陽不足，陰聚于下，無氣以動(dòng)，水寒凝結(jié)而便秘者，用《傷寒論》中白通湯（附子30g先煎，干姜l0g，蔥白4寸）溫通泄下，其效甚捷［2］。對于脾腎陽虛，津液不布，水氣凝結(jié)，癥見大便秘結(jié)、口中干渴，但飲水不多，心悸、頭暈、氣短、胸腹悶脹、四肢浮腫、小便短澀不利，面色青暗，脈見沉弦，舌苔水滑者，治用五苓散化濕利尿，小便通利，津液以行，陽氣以布，則大便自行。因腎陰不足，陰虛火熾，精血枯涸，竅失濡潤，無水行舟者用六味地黃去茯苓、澤瀉，加生何首烏、黑芝麻，少佐枳實(shí)以免陰柔滋膩之品阻滯氣機(jī)，方能收到滿意療效。因此，老年性便秘，雖屬大腸傳導(dǎo)失職，但內(nèi)應(yīng)五臟，與肺、脾、腎三臟功能尤為密切，臨證時(shí)，應(yīng)詳辨虛實(shí)，兼察寒熱，審因論治，方可防虛虛實(shí)實(shí)之弊。

2 用藥靈活 勿妄攻下 《景岳全書·秘結(jié)》篇告戒醫(yī)者：“凡屬老人、虛人、陰臟人與產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧即漳液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥及承氣、神芎等劑。雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)必將更甚，愈無可用之藥矣?！崩夏晷员忝兀Y狀雖單純，病因病機(jī)往往較青壯年更為復(fù)雜。如腸胃燥熱、津液耗傷、情志不暢、氣機(jī)郁滯、勞倦內(nèi)傷、氣血不足等等，方書雖一一道其詳而出示方藥，但臨證時(shí)若按圖索驥，往往難期必效。因此治療老年便秘，應(yīng)仔細(xì)揆度，合理用藥，若濫與攻下，或妄投苦寒通便之品，其結(jié)果反而傷及陰血、陽氣，有時(shí)雖可得一時(shí)之快，?？芍露嗄曛?。吳鞠通在治濕溫病大便不通時(shí)，用宜清導(dǎo)濁湯（茯苓、豬苓、晚蠶砂、皂角子、寒水石），以皂角子為主藥，即入肺與大腸二經(jīng)，其辛能通上下二竅，而無攻伐傷正之疑，用子更能直達(dá)下焦，暢通大便之閉結(jié)，用二苓、寒水石化無形之氣，晚蠶砂助皂角子逐有形之濕，足以借鑒。對于津枯血少之老年性便秘，現(xiàn)代醫(yī)家用生何首烏20g，草決明12g，生地黃15g，女貞子15g，白芍20g，肉蓯蓉10g，白蜜少許。以達(dá)益血潤腸之效。其中生何首烏、草決明有大黃通便之功，而無大黃損胃之弊，與景岳濟(jì)川煎同中有異，即在“增水行舟”的同時(shí)，注意固護(hù)胃氣，可資參考。若經(jīng)上述治療，療效仍不顯或難收遠(yuǎn)效者，可在養(yǎng)血潤燥同時(shí)，酌加升發(fā)脾氣之品，如升麻、黃芪、白術(shù)、柴胡等，使?jié)欀杏猩?，升潤并用，相得益彰?！笆盍疃啾汶y”，因汗多津傷而引發(fā)便秘者，宜固表還津，液還舟行，大便自然易解，投玉屏風(fēng)散加味即為治本之舉。又如因腎氣虛者，癥見尿頻尿多，而大便干燥的脬氣不固，魄門失啟征象，根據(jù)“利小便而實(shí)大便”治療泄瀉的啟示，僅用“縮泉回津”法治療，收效頗為滿意。對于屢用通腑瀉下，滋陰潤燥等法治療老年性便秘效果不顯者，可加用酸棗仁、五味子、白芍等酸味藥斂陰，生地黃、麥冬、百合等甘寒滋陰，一斂一滋，酸甘化陰，生津而能斂津，增液能防泄液，腸腑津液泌攝正常，則津還舟行，大便自然易解。

3 調(diào)治之后 重在攝養(yǎng)嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》說：“平居之人，五臟之氣，貴乎平順，陰陽二氣，貴乎不偏，然后津液流通，腸胃益潤，則傳送如經(jīng)矣。攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運(yùn)掉不行，于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患。夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。”說明人若攝養(yǎng)合理，起居規(guī)律，則氣機(jī)調(diào)暢，腸胃濡潤，傳送正常。若起居無常，或嗜食精米細(xì)面，炙博厚味等燥熱之品，或好逸惡勞、缺乏活動(dòng)，都易引起便秘發(fā)生。因此，防治本病，首先要調(diào)節(jié)飲食起居，每日吃一些富含纖維素的蔬菜、水果或谷物，諸如芹菜、韭菜、菠菜、蘿卜、香蕉、蘋果及玉米、小米等，可以保持胃氣調(diào)和、寬腸通便。對于老年性便秘，可選用性滑質(zhì)潤的食品，如黑芝麻、胡桃仁、火麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、葵花子、阿膠、蜂蜜、牛奶等。亦可選用芝麻、花生仁、晚稻米研制的三合粉，每日酌量服食兩次，對于老年陰虛腸燥者尤為適宜。對于體弱虛贏之人，若大便干硬，無力排出者，便前宜服補(bǔ)氣之藥，或用蜜煎導(dǎo)、甘油栓之類納入肛中，排便宜采用坐式大便器，以防臨廁久蹲，用力努掙而致虛脫。另外，適當(dāng)增加活動(dòng)量，保持精神舒暢，睡前腹部按摩，定時(shí)登廁排便。對于調(diào)治老年性便秘頗為有益。

［1］程士得.內(nèi)徑講義［M］.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1984：48.

［2］李培生.傷寒論講義［M］.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1985：167.