(淄博市婦幼保健院，山東淄博255021)

肝動脈栓塞化療(TACE)聯(lián)合三維適形放療(3DCRT)或高超度超聲聚焦(HIFU)都是治療肝細胞癌(HCC)的常見非手術聯(lián)合治療方式，且患者選擇標準上大致相同。2003年9月～2010年5月，我們對比觀察了二者的療效和不良反應情況。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年9月～2008年2月我院腫瘤科收治的HCC患者57例，男50例，女7例;年齡31～78歲，平均56歲;AFP＜400 ng/mL者29例，≥400 ng/mL者28例;病灶數(shù)目1個者35例，≥2個者22例;腫瘤直徑＜10 cm者33例，≥10 cm者24例;AJCC分期Ⅰ～Ⅲ期23例，Ⅳ期34例;有門靜脈癌栓或門靜脈受侵者15例，無受侵者42例;Child-Pugh分級A級47例，B級10例。將患者隨機分為A組34例和B組23例。

1.2 治療方法 兩組先行TACE治療，約4周1次，均行2～3次。A組于TACE治療約4周后行3DCRT治療，3DCRT治療采用 SIMENS加速器6 MV X線，Star2000三維治療計劃系統(tǒng)，SIMENS螺旋CT掃描定位。采用常規(guī)分割，單次劑量2 Gy，5次/周，總DT 44～60 Gy。B組于TACE治療后2～4周行HIFU治療，HIFU采用JC型海扶超聲聚焦刀。治療探頭一般選用頻率0.8 MHz，焦距100、135、160 mm;一般采用縱向掃描治療，掃描方式以直線掃描為主，偶用匯聚掃描治療，治療功率100～400W。

1.3 效果評價方法 所有患者隨訪0～24個月觀察遠期治療效果，記錄患者死亡時間，計算治療開始后的存活時間，對于失訪患者記錄其最后一次隨訪時間，對于24個月后依然存活者不再隨訪。不良反應主要是根據(jù)開始治療后0～6個月患者的體檢、血常規(guī)、血生化來進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。兩組比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組遠期療效比較 兩組隨訪平均10.4個月，A組失訪6例、B組3例。中位生存時間A組12.97 個月、B 組 17.19 個月，兩組比較，P ＜0.05。A組6個月及1、2年生存率分別為84.8%、50.1%、12.5%，B 組分別為95.7%、70.9%、30.7%，兩組比較，P ＜0.05。

2.2 兩組不良反應比較 兩組均出現(xiàn)胃腸道反應，其中A組出現(xiàn)食欲減退1～2級、3～5級各17例，腹瀉1～2級26例、3～5級8例，惡心嘔吐1～2級15 例、3 ～5 級19 例;B 組分別為13、10、22、1、11、12例，兩組比較，P均＞0.05。兩組均出現(xiàn)肝功能異常，其中A組出現(xiàn)ALT增高1～2級8例、3～5級26例，ALP增高1～2級7例、3～5級27例，膽紅素增高1～2級5例、3～5級29例;B組分別為12、11、10、13、7、14 例，兩組 ALT 增高3 ～5 級者比較，P＜0.05。兩組均出現(xiàn)皮膚不良反應異常，其中A組出現(xiàn)皮膚燒傷1～2級34例、3～5級0例，放射性皮炎1～2級24例、3～5級10例;B組分別為18、5、23、0例，兩組燒傷、放射性皮炎3～5級者比較，P均＜0.05。兩組均出現(xiàn)血常規(guī)異常，其中A組白細胞減少1～2級21例、3～5級13例，貧血1～2級29例、3～5級5例，血小板減少1～2級28例、3～5級6 例;B 組分別為17、6、21、2、22、1 例，兩組比較，P均＞0.05。A組出現(xiàn)發(fā)熱1～2級25例、3～5級9例，B組分別為12、11例，兩組比較，P 均 ＞0.05。A組6例出現(xiàn)放射性肝病(RILD)并均于不久死亡，B組未出現(xiàn)該不良反應;兩組比較，P＜0.05。

3 討論

TACE被廣泛用于晚期HCC患者的治療，但單用TACE治療的遠期療效并不令人滿意，因此需要采取多種模式治療相結合。

3DCRT被認為是治療不能手術的HCC(甚至合并門靜脈 癌 栓)的有效 方法［1～5］。TACE 聯(lián)和3DCRT可以起到協(xié)同作用，這主要是因為:①TACE后瘤體縮小，可以縮小照射范圍，增加腫瘤劑量，提高了正常肝臟的耐受性。②TACE后由于碘油的沉積使得腫瘤靶區(qū)的邊緣更加清晰，使得靶區(qū)標注更加容易而且準確。③肝內播散常見于HCC的患者，由于這些播散病灶太小，CT掃描有時很難發(fā)現(xiàn)，而碘油卻可沉積在這些小病灶處，勾畫靶區(qū)時可以把這些小病灶包括在內，避免漏照。④將3DCRT與TACE相結合能夠克服TACE的缺點，利用3DCRT精確定位、精確擺位、精確治療的優(yōu)勢，對栓塞效果不理想的和(或)腫瘤邊緣實施進一步的治療，瘤灶邊緣的腫瘤細胞又是含氧豐富的細胞，對射線是比較敏感的。⑤TACE后腫瘤內的抗癌藥還可能起到放療增敏的作用［6］。

HIFU作為一種治療HCC的微創(chuàng)技術，能夠在不損害周圍器官和覆蓋組織的前提下實現(xiàn)經皮消融不同大小和形狀的腫瘤。動物實驗［7，8］結果表明，HIFU可以完全消除肝臟惡性腫瘤的目標，可以提高被移植肝臟腫瘤動物的生存期。臨床研究顯示，HCC用HIFU治療后主要的組織學變化是靶腫瘤的凝固性壞死和腫瘤小血管的嚴重破壞。TACE聯(lián)合HIFU治療可以起到協(xié)同作用，這是因為:① TACE可以在一定時間內減少瘤體血供，尤其在第1和(或)第2次最明顯，利于靶區(qū)升溫，提高HIFU療效。②由于碘油的沉積使病灶邊界更加清晰，便于超聲定位。③HIFU治療可以用來消除TACE術后殘留的癌細胞。④TACE術后，瘤體血液供應減少，允許減低超聲能量和縮小輻射區(qū)域，縮短聚焦超聲治療時間，因此可能會減少潛在的不良反應。

本研究發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合HIFU治療遠期效果優(yōu)于TACE聯(lián)合3DCRT治療。TACE聯(lián)合3DCRT治療組患者更易出現(xiàn)ALT增高、放射性皮炎和RILD，TACE聯(lián)合HIFU治療組患者更易出現(xiàn)皮膚燒傷。RILD是一種嚴重的放射性肝損傷，多呈亞急性過程，常發(fā)生于放療后的4周～6個月，目前尚無特殊有效的治療方法。文獻報道，正常肝臟平均放射劑量(MDTNL)與RILD的發(fā)生密切相關，并將其作為預測RILD發(fā)生的重要因素。另外，有學者對發(fā)生RILD的可能相關因素進行分析，發(fā)現(xiàn)HBV、年齡、腹水、Child-Pugh肝功能分級、門靜脈癌栓、腫瘤最大直徑、PTV體積提示與 RILD發(fā)生有關。經Logstic回歸分析發(fā)現(xiàn)只有HBV和Child-Pugh肝功能分級是RILD發(fā)生的獨立預后因素。因此，對于發(fā)生RILD概率較大的患者在行放射治療時應把上述因素考慮在內。

總之，兩種不同的聯(lián)合治療方式治療HCC各有優(yōu)缺點，3DCRT有可能導致嚴重的RILD，HIFU治療需要做全身麻醉或硬膜外麻醉，如果操作不當或適應證掌握不準確，亦會造成不必要的損傷，如皮膚灼傷、大血管后神經誤傷、周圍臟器損傷等。

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