孫運(yùn)粉，李學(xué)勤

(1山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東臨沂276000;2濱州市人民醫(yī)院)

對(duì)于接受機(jī)械通氣的患者，呼吸功能恢復(fù)后需撤離呼吸機(jī)，然而撤離呼吸機(jī)并不意味著患者已具備了拔出氣管導(dǎo)管的條件。氣管導(dǎo)管除連接呼吸機(jī)外還有保持患者氣道通暢的功能。在拔除氣管導(dǎo)管之后，有些患者的自然氣道會(huì)因各種原因而出現(xiàn)機(jī)械性梗阻［1］。因此，撤離呼吸機(jī)后、拔管之前需要判斷患者是否存在氣道梗阻，以保證拔管后患者的生命安全。2010年2月～2012年9月，我們對(duì)165例機(jī)械通氣患者根據(jù)拔管前漏氣試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分組，觀察漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)提示上氣道狹窄及預(yù)防拔管后氣道阻塞的作用，探討氣囊漏氣試驗(yàn)在機(jī)械通氣患者撤機(jī)后拔管時(shí)機(jī)選擇中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 165例氣管插管患者中，男87例，女78例;年齡17～72歲;帶管時(shí)間＞12 h;撤機(jī)篩查試驗(yàn)表明患者具備撤機(jī)條件，并順利通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)后擬撤機(jī)。

1.2 方法 對(duì)165例患者進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果分陽(yáng)性組和陰性組，拔除氣管插管后觀察兩組患者喘鳴發(fā)生情況:拔管前充分吸凈患者氣道及口鼻腔內(nèi)分泌物?；颊咔榫w穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后，通過(guò)呼吸機(jī)檢測(cè)潮氣量，即氣囊放氣前監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)吸氣潮氣量與呼氣潮氣量，然后完全松開(kāi)氣囊，記錄氣囊放氣后吸氣潮氣量與呼氣潮氣量，漏氣量=吸氣潮氣量－呼氣潮氣量，計(jì)算6次漏氣量，取其中3次計(jì)算平均值，根據(jù)漏氣量分為漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性組38例［漏氣量＜140 mL，患者拔管前呼吸(31±8)次/ min、心率(109±14)次/min、血氧飽和度96% ± 2.2%、壓力支持(12.9±7.6)cmH2O、呼氣末正壓(4.1±1.1)cmH2O］，陰性組127例［漏氣量＞140 mL，患者拔管前呼吸(26±6)次/min、心率(106± 17)次/min、血氧飽和度97% ±1.8%、壓力支持(11.9±1.2)cmH2O、呼氣末正壓(3.7±0.6) cmH2O］。兩組患者均在拔管前0.5～1.0 h靜脈注射甲強(qiáng)龍40 mg，以預(yù)防拔管后喉頭水腫。觀察兩組患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重上氣道梗阻及再次氣管插管情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

氣囊漏氣試驗(yàn)陰性組127例中有4例拔管后因嚴(yán)重上氣道梗阻而再次氣管插管，再插管率3.15%;氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性組38例中有6例拔管后因發(fā)生嚴(yán)重上氣道梗阻而再次氣管插管，再插管率為15.79%;兩組再插管率相比，P＜0.01。

3 討論

撤離呼吸機(jī)后、拔管前評(píng)估患者上氣道是否存在狹窄，對(duì)指導(dǎo)選擇最佳拔管時(shí)機(jī)具有積極意義［2］。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，長(zhǎng)期氣管插管的患者經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)(PTD)前降低的氣囊漏氣容量可預(yù)示嚴(yán)重喉水腫，約20%的機(jī)械通氣患者出現(xiàn)拔管后喘憋并需再插管。氣囊放氣后氣管插管外壁與氣管內(nèi)壁之間的縫隙間氣體泄漏量降低提示拔管后喘憋的高危險(xiǎn)性［4］。

本觀察結(jié)果顯示，拔管前氣囊漏氣試驗(yàn)陰性者拔管后極少出現(xiàn)上氣道梗阻，再插管率低，而氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性者拔管后容易發(fā)生嚴(yán)重上氣道梗阻而需再次氣管插管。表明氣囊漏氣試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估上氣道的開(kāi)放程度［5］。

氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)對(duì)拔管時(shí)機(jī)的選擇有指導(dǎo)意義。對(duì)患者的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率［6］。神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷患者，如咳嗽能力較好且漏氣試驗(yàn)陰性，拔管后很少發(fā)生上氣道梗阻。因此，氣囊漏氣試驗(yàn)陰性為成功拔管時(shí)機(jī)。但氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性并不一定不能拔除氣管插管，本組38例氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性者中除6例拔管后發(fā)生發(fā)生嚴(yán)重上氣道梗阻需再次氣管插管，其余拔管均成功，可能與氣管內(nèi)插管外圍蓄積大量黏稠分泌物有關(guān);另外，當(dāng)氣管插管氣囊放氣后，氣囊壁收縮而形成很多皺襞，可能會(huì)影響到氣體的漏出［7］?；颊呷绻麣饽衣庠囼?yàn)陽(yáng)性，可在拔管前充分準(zhǔn)備:有效吸痰，使用藥物減輕氣道水腫，同時(shí)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下拔除氣管插管。

氣囊漏氣試驗(yàn)漏氣量的減少雖然不能絕對(duì)說(shuō)明上氣道狹窄的存在，但相對(duì)于僅憑喘鳴來(lái)判斷氣道通暢程度，聯(lián)合氣囊漏氣量測(cè)量來(lái)評(píng)估氣道通暢程度更準(zhǔn)確，對(duì)漏氣量＞140 mL的患者可早日拔管，對(duì)漏氣量＜140 mL的患者應(yīng)查找原因，采取防范措施，避免貿(mào)然拔管導(dǎo)致患者缺氧窒息。

［1］Antonaglia V，Vergolini A，Pascotto S，et al.Cuff-leak test predicts the severity of postextubation acute laryngeal lesions:a preliminary study［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27(6):534-541.

［2］隋峰.外科ICU患者氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)拔管后嚴(yán)重上氣道梗阻的臨床意義［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(20):1594-1596.

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