張廣琴

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院,湖北鄂州,436000)

患者,女,65歲,因“血壓升高 15年,血壓波動1個月”入院?；颊哂?5年前發(fā)現(xiàn)血壓升高,最高血壓達220/110 mmHg,后一直口服降壓藥物,近年口服藥物為纈沙坦膠囊,血壓控制在140/90 mmHg左右。1個月前突發(fā)頭昏、眼花伴陣發(fā)性面部潮紅、心悸和手足發(fā)冷,伴血壓陣發(fā)性升高,最高達190/100 mmHg,休息后血壓可逐漸下降,后住院給予靜脈滴注“丹參注射液”后自覺癥狀一過好轉(zhuǎn),但停藥后再發(fā)上述癥狀。

入院檢查:T 36.3℃,P 80次/min,R 18次/min,BP 120/70 mmHg,神清 ,唇紅,皮膚粘膜無黃染,主動脈瓣區(qū)可及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音。EKG示竇性心律,電軸左偏,T波改變;動態(tài)心電圖監(jiān)測見室上性早搏,心臟B超示升主動脈增寬,左房增大,左室舒張期順應性減低;腎上腺CT檢查示雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生,右腎小囊腫,腹主動脈及雙腎動脈粥樣硬化改變。入院診斷:高血壓病3級,高脂血癥,甲狀腺功能減退。

患者入院后根據(jù)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測情況,調(diào)整降壓藥物為口服纈沙坦膠囊80 mg,苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg,1次/d?；颊叱霈F(xiàn)面部潮紅、手足發(fā)冷癥狀,血壓180/100 mm,心率72次/min,仔細詢問得知該患者一直未使用苯磺酸左旋氨氯地平片,立即給予口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg與吲達帕胺緩釋片1.5 mg,并急查血CA與血RAAS,排除繼發(fā)性高血壓。根據(jù)腎上腺CT檢查結(jié)果,血壓波動及出現(xiàn)的血壓異常變化引起的癥狀等加用小劑量卡維地洛片10 mg/d,之后患者血壓控制尚可,未出現(xiàn)異常。行腎上腺ECT檢查以明確腎上腺增生情況,因CCB類藥物擴張血管會影響ECT檢查結(jié)果,故4月8日停用苯磺酸左旋氨氯地平片;為保證血壓水平的穩(wěn)定,同時患者使用卡維地洛未出現(xiàn)不能接受的體位性低血壓,故調(diào)整卡維地洛片為10 mg,2次/d。4 d后患者再次出現(xiàn)上述癥狀,最高血壓為180/100 mmHg,未給予藥物,囑平臥并吸氧,癥狀逐步得以緩解,13時血壓恢復正常;急查血兒茶酚胺(CA)、血 RAAS,結(jié)果顯示CA 4.01nmol/L,輕度升高(正常范圍2.9～3.91nmol/L),去甲腎上腺素(NE)2.62nmol/L,輕度升高(正常范圍1.24～2.3 nmol/L)。根據(jù)檢查結(jié)果,可基本排除嗜鉻細胞瘤引起的繼發(fā)性血壓升高,考慮患者血壓仍控制不佳,恢復使用苯磺酸左旋氨氯地平片(2.5 mg)協(xié)同降壓,并因患者常于下午出現(xiàn)癥狀,故囑下午16時使用,在出現(xiàn)癥狀時平臥休息。