張紀(jì)云

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)中,212200)

低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣7 cm以下或位于直腸下1/3的直腸癌,占直腸癌的75%左右[1]。隨著對(duì)直腸癌病理組織學(xué)研究的深入、手術(shù)方式的改進(jìn)及器械的進(jìn)步,越來(lái)越多的低位直腸癌患者成功實(shí)施了保肛手術(shù)。將全直腸系膜切除術(shù)(TME)理念用于低位直腸癌的手術(shù)治療中,不僅能提高淋巴結(jié)清除效果,降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率,而且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥,故TME聯(lián)合雙吻合器已成為低位直腸癌保肛手術(shù)的首選手術(shù)方式[2-3]。本院近5年來(lái)開展了36例低位直腸癌保肛手術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年 5月—2012年 5月本院采用 TME聯(lián)合雙吻合器法進(jìn)行低位直腸癌保肛手術(shù)36例,其中男24例,女12例,年齡 26～76歲(平均51.7歲);病灶距肛門平均4.5 cm,腫瘤縱徑2.5～6.2 cm(平均4.8 cm),橫徑3.5～7.8 cm(平均5.7 cm);Dukes′A 6例 ,Dukes′B 20 例 ,Dukes′C 6例,Dukes′D 4例;組織學(xué)分類:腺癌28例,粘液腺癌4例,乳頭狀癌2例,腺瘤癌變2例。

1.2 結(jié)果

36例均采用 Dixon′s術(shù)(直腸癌骶前切除術(shù)),手術(shù)時(shí)間2～3.5 h,平均2.5 h,手術(shù)過(guò)程順利,腫瘤均獲得根治性切除;本組未發(fā)生圍術(shù)期死亡,恢復(fù)較好;術(shù)后大便次數(shù)均較多,一般半年后恢復(fù)至正常,無(wú)肛門失禁;術(shù)后并發(fā)癥為切口感染3例,吻合口出血1例,吻合口瘺1例,吻合口狹窄1例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:護(hù)士首先全面熟悉患者病情,了解患者的心態(tài)、家庭支持及有無(wú)其他疾病。做好保護(hù)性治療,此類患者往往對(duì)手術(shù)及預(yù)后感到恐懼,擔(dān)心術(shù)后的飲食、活動(dòng)及自理能力受到影響,故護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情接待患者,向其介紹同室的病友并介紹同種疾病康復(fù)的例子。多與患者進(jìn)行交談,鼓勵(lì)其說(shuō)出憂慮及困難,并盡量給予幫助或解決,以緩解其壓力。

腸道準(zhǔn)備:做好充分的腸道準(zhǔn)備可有效減少或避免此類手術(shù)發(fā)生術(shù)中污染及術(shù)后感染,有利于吻合口愈合。本組36例患者均于術(shù)前3d進(jìn)流質(zhì)飲食,口服番瀉葉,并口服腸道抗生素如甲硝唑、慶大霉素、諾氟沙星等;在術(shù)前1 d予7%甘露醇300 mL口服;遵醫(yī)囑予電解質(zhì)靜脈滴注,滴注過(guò)程中注意觀察患者的反應(yīng)及穿刺部位局部情況,避免靜脈炎;術(shù)前 12 h禁食。清潔腸道,首先應(yīng)做肛指了解病變部位、大小及有無(wú)直腸狹窄,再用肥皂水清潔灌腸,取左側(cè)臥位,灌腸后囑患者左右翻身,讓灌腸液與腸壁充分接觸,以提高清潔灌腸的效果。灌腸時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,勿損傷腸粘膜,深度約15 cm左右,同時(shí)注意保護(hù)患者的隱私。

營(yíng)養(yǎng)支持治療:外科住院患者中,有50%存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[4]。低位直腸癌患者由于大便困難,進(jìn)食量常不自覺減少,表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、熱量攝入不足。此外,很多患者來(lái)自農(nóng)村,缺乏疾病相關(guān)知識(shí),不能及時(shí)就診,加上疾病本身的原因,營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)更為明顯。因此術(shù)前需充分評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療,并通過(guò)飲食改善患者全身營(yíng)養(yǎng)情況,如進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食,及早糾正水電解質(zhì)紊亂。體質(zhì)衰弱者可適當(dāng)輸血、白蛋白支持治療,增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的耐受性。術(shù)后根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

皮膚準(zhǔn)備:常規(guī)手術(shù)區(qū)域皮膚清潔,清除毛發(fā)及污垢,備皮時(shí)動(dòng)作輕柔,嚴(yán)防損傷皮膚,標(biāo)記手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。

保證患者充足睡眠:保持病房清潔、安靜,限制夜間探視。適當(dāng)用溫水泡腳,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

基礎(chǔ)病的治療:患者術(shù)前可能檢查出不同的心肺等基礎(chǔ)病,需行相應(yīng)治療,使患者順利度過(guò)手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

觀察生命體征:按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理,去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè),避免誤吸,保持呼吸道通暢,給予吸氧。行多功能監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者生命體征,同時(shí)注意其面色、體溫,并耐心傾聽患者主訴。記錄出入量,維持水和電解質(zhì)、酸堿平衡,待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位,及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效有序輸液。指導(dǎo)患者翻身,促進(jìn)腸蠕動(dòng),并教會(huì)患者熟練掌握胸式呼吸及床上排便的方法,以防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥[5]。

飲食指導(dǎo):為預(yù)防吻合口瘺,控制大便次數(shù),必須制定合適的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。術(shù)后1～3 d禁食,3～4 d腸道功能恢復(fù)、肛門排氣,胃管拔除后進(jìn)流質(zhì),逐漸增加到全流食,7～9 d進(jìn)半流食,進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)注意患者有無(wú)腹痛、腹脹情況,2周后進(jìn)普食。指導(dǎo)患者少食多餐,進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、無(wú)刺激、易消化少渣飲食,避免便秘和腹瀉,注意衛(wèi)生,防止消化不良[6]。

切口護(hù)理:直腸癌手術(shù)大多屬于Ⅱ類切口,術(shù)后容易并發(fā)切口感染。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,保持切口敷料清潔干燥,嚴(yán)密觀察切口周圍皮膚顏色及溫度,發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、滲液時(shí),應(yīng)及時(shí)更換。術(shù)后根據(jù)患者的需要留置鎮(zhèn)痛泵,防止因切口劇烈疼痛而影響愈合。肛門部位定期換藥,保持清潔干燥。

引流管的護(hù)理:患者術(shù)后常規(guī)留置骶前引流管及尿管,部分留置胃管,故加強(qiáng)管道的護(hù)理顯得尤為重要。在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意密切觀察:①保持引流管在位、通暢,確保有效引流,這是預(yù)防和治療吻合口瘺的關(guān)鍵,此外引流管的長(zhǎng)度應(yīng)適宜,不應(yīng)有張力。為保持引流管通暢,需定時(shí)觀察引流管情況并按時(shí)擠壓引流管,如引流量出現(xiàn)異常,可讓患者改變體位,調(diào)整引流管位置,并予沖洗,且及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。同時(shí),避免引流液逆流,避免引流管受壓、扭曲或折疊。②準(zhǔn)確記錄引流的量并觀察其性質(zhì)。一般術(shù)后第1天引流量最多,此后漸減少并停止,術(shù)后3 d內(nèi)引流量一般為100～400 mL,如引流量突然增加或顏色鮮紅或患者主訴不適,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格按無(wú)菌操作進(jìn)行,留置尿管3～4 d后夾閉尿管,鍛煉膀胱功能,如尿液混濁、沉淀有結(jié)晶應(yīng)予膀胱沖洗。

排便護(hù)理及功能訓(xùn)練:患者排便后,需保持局部清潔干燥,可予熱濕敷、溫水坐浴,防治肛周炎[7]。部分患者在術(shù)后3～6個(gè)月可持續(xù)出現(xiàn)以大便次數(shù)增多、控便能力下降、大便不成形、肛門墜脹感及黏液便為主要特征的“前切術(shù)后綜合征”,因此,必須重視術(shù)后排便功能的訓(xùn)練。具體方法:①縮肛運(yùn)動(dòng),術(shù)后進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng),可盡快恢復(fù)肛—直腸環(huán)的功能,有利于早日恢復(fù)排便功能。術(shù)后1周即開始進(jìn)行,早晚各進(jìn)行肛門收縮訓(xùn)練30～50次。②排便反射訓(xùn)練,每日早飯后進(jìn)行排便訓(xùn)練,排便時(shí)軀體前傾、臀部抬高,盡量使大便1次排空。

吻合口瘺觀察及預(yù)防:吻合口瘺是保肛術(shù)最常見的并發(fā)癥,如果得不到及時(shí)的治療可導(dǎo)致腹膜炎而危及生命。術(shù)后吻合口瘺多發(fā)生在7 d左右[8],密切觀察有無(wú)發(fā)熱,腹痛及盆腔引流液的性狀(有無(wú)糞樣)。預(yù)防措施如下:①持續(xù)胃腸減壓,保持引流通暢、有效;②營(yíng)養(yǎng)低于肌體需要量時(shí)應(yīng)給予血漿靜滴、輸入白蛋白等,以提高膠體滲透壓,防止低蛋白引起吻合口瘺;③防止呼吸道感染,常規(guī)霧化吸入,2次/d,指導(dǎo)正確咳嗽咳痰,避免因腹壓增加、吻合口張力大而引起吻合口瘺;④盡量減少便秘的發(fā)生,可讓患者適當(dāng)飲水,大便干燥者可服醫(yī)用液狀石蠟油,以利排便通暢;⑤密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、氣味、顏色及量,同時(shí)密切注意患者的體溫,及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。

會(huì)陰護(hù)理:直腸手術(shù)后,會(huì)陰部管道多,術(shù)后可用稀碘附或洗必泰以棉球消毒會(huì)陰,2次/d,保持會(huì)陰部清潔干燥,護(hù)理時(shí)用屏風(fēng)遮擋,注意保護(hù)患者隱私。

預(yù)防腸梗阻:鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),術(shù)后24 h協(xié)助患者床上活動(dòng),2～3 d行床邊活動(dòng)。同時(shí)觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹,有無(wú)肛門排便、排氣。活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn),活動(dòng)時(shí)注意安全,預(yù)防跌倒,并注意天氣變化,預(yù)防感冒。

3 討 論

超低位結(jié)腸—直腸吻合術(shù)已成為低位直腸保肛手術(shù)的主要術(shù)式,雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用使更低位直腸癌的保肛成為可能,但是這也增加了吻合瘺的發(fā)生率[9-10],故臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理,而吻合口瘺更應(yīng)是護(hù)理人員工作的重點(diǎn)。作者認(rèn)為,對(duì)低位直腸癌患者進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備和心理護(hù)理,術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,保持患者切口及肛門干燥清潔,并注重引流管的觀察護(hù)理,均有利于患者的恢復(fù)。經(jīng)2～19個(gè)月隨訪得知,本組患者均未發(fā)生切口癌種植、吻合口復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,排便功能也基本恢復(fù)正常。綜上所述,圍術(shù)期的精心護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障。

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