芮小慧,胡建銘

(1.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇常州,213003;2.蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,215000)

作者對本院2003年1月—2009年12月間收治的22例膀胱陰道瘺患者的資料進行回顧性分析,對本病的病因、治療及預(yù)防措施進行探討。

1 臨床資料

22例患者年齡21～67歲,平均 42歲。因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)10例,子宮內(nèi)膜癌4例,盆腔放療2例,產(chǎn)傷6例。所有的患者一經(jīng)診斷,立即予以保留導(dǎo)尿。2例瘺口0.3 cm,僅保留導(dǎo)尿2周,拔除導(dǎo)尿后無繼續(xù)漏尿。其中6例患者診斷2周左右手術(shù),14例診斷后3月手術(shù)。6例行經(jīng)陰道修補,14例恥骨上經(jīng)膀胱修補。手術(shù)充分暴露術(shù)野,將瘺口周圍組織切除,2-0可吸收線縱行間斷縫合陰道壁,使陰道粘膜翻入陰道壁。用3-0可吸收先間斷縫合膀胱全層,粘膜翻入膀胱內(nèi)。術(shù)后膀胱造瘺,并保留尿道。膀胱陰道瘺主要發(fā)生在婦科盆腔手術(shù),保留導(dǎo)尿自行愈合2例,手術(shù)患者均一次修補成功。

2 討 論

經(jīng)腹的子宮切除術(shù)是主要的膀胱陰道瘺的病因,在發(fā)達國家,達1/1800,膀胱陰道瘺可以在婦產(chǎn)科手術(shù)以后1天到6個月發(fā)生,主要是在手術(shù)以后5～10 d,極少數(shù)在手術(shù)后立即發(fā)生尿瘺。在第1次修補以后的3個月發(fā)生。由于病因和瘺口的位置,經(jīng)陰道修補的成功率低于經(jīng)腹手術(shù)路徑。膀胱陰道瘺修補多系手術(shù)誤傷,修補成功率一般在75%～97%,復(fù)發(fā)瘺修補成功率在90%左右[1]。

一般情況下對瘺的治療先保留導(dǎo)尿,予以引流,成功率7%～12.5%[2]。經(jīng)膀胱或者經(jīng)陰道的膠水注入瘺口,主要針對于瘺口較小,簡單。對于盆腔有放療化療史的,纖維蛋白膠則無效。

根據(jù)瘺的病因,瘺口大小、位置考慮后才予合適的手術(shù)路徑。多數(shù)采取經(jīng)陰道或者經(jīng)腹途徑。膀胱陰道瘺也能由于盆腔放療或者繼發(fā)于局部惡性腫瘤,膀胱陰道瘺不同于輸尿管陰道瘺的診斷,腹水,盆腔腫脹或者積液等。漏液的生化分析明確是尿液還是滲出液。直觀瘺口和細胞學(xué)分析有助于手術(shù)修補。用美蘭經(jīng)膀胱能診斷瘺口位置。IVU或者逆行造影可以排除上尿路尿瘺。經(jīng)陰道途徑提供了避免剖腹手術(shù)和打開膀胱,出血量較少,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短。成功率與經(jīng)腹基本一致,陰道皮瓣技術(shù)是修補中最常用的技術(shù)。用U字形皮瓣放在瘺口基底。然后將瘺口周圍切除,陰道壁從該處松動,從而將皮瓣覆蓋在瘺口缺損處[3]。

修補時注意膀胱粘膜外翻,防止損傷輸尿管。用一個帶血供的皮瓣放在瘺口和陰道壁之間,加強縫合。如瘺口缺損較大,經(jīng)陰道不能修補,那么經(jīng)腹途徑就是適應(yīng)證。經(jīng)腹途徑的最大優(yōu)點就是網(wǎng)膜能被應(yīng)用[4]。因此,對于復(fù)雜多發(fā)或者復(fù)發(fā)的、盆腔有過放療的,或者有病理基礎(chǔ)的,經(jīng)腹途徑優(yōu)先。經(jīng)腹途徑包括包括切開膀胱,從膀胱頂?shù)桨螂椎?輸尿管導(dǎo)管被放置用來保護輸尿管。膀胱從陰道上松動,將瘺口切除,膀胱和陰道分開縫合,大網(wǎng)膜被松動,放置在2層縫合之間。插入的皮瓣可以是盆腔的腹膜。腹膜外的途徑也有報道,包括腹腔鏡和機器人,用來修補小的,簡單的位于膀胱前壁的瘺口[5-6]。

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