李文瑞

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院影像科,江蘇揚(yáng)州,225001)

據(jù)報(bào)道[1-2],我國(guó)50～60歲以上中老年人群下肢血管疾病的發(fā)病率高達(dá)79.9%。數(shù)字減影血管造影(DSA)通常被認(rèn)為是診斷下肢動(dòng)脈性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。本研究運(yùn)用64排螺旋CT進(jìn)行下肢動(dòng)脈血管造影檢查,并做出總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2011年9月至今收治的有下肢動(dòng)脈血管性疾病,并行64排螺旋CT檢查的患者進(jìn)行篩選,選取其中具有代表性的15例。年齡42～81歲,中位年齡59.7歲;男9例,女6例;下肢動(dòng)脈硬化10例,血栓閉塞性脈管炎5例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:使用東芝公司Aquilion 64排螺旋CT進(jìn)行掃描檢查。電壓120 kV,電流250～300 mA,層厚2.5 mm,探測(cè)器寬度20 mm,重建間隔0.625 mm,間隔0.625 mm。被檢者仰臥于掃描床上,足先進(jìn),下肢墊高與軀體保持同一水平,將踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋5～10°,以便于將下肢血管與脛腓骨重疊部分盡量分開,有利于更好地顯示小腿血管。先確定掃描范圍:自第3腰椎水平(臍上4 cm左右)至足背,先將次范圍進(jìn)行平掃,然后使用高壓注射器由肘靜脈以4.0～4.3 mL/s的速度注入造影劑碘氟醇80～90 mL進(jìn)行增強(qiáng),延遲 8～10 s后,自動(dòng)觸發(fā)掃描,掃描時(shí)間約為25～30 s。為了將下肢,尤其是足背動(dòng)脈顯示地更清晰,通常在掃描開始2～3 s左右再行高壓注射,因?yàn)?4排CT掃描速度要略快于造影劑到達(dá)靶血管的速度,常常會(huì)發(fā)生掃描結(jié)束,但靶血管內(nèi)的造影劑濃度卻未能達(dá)到有效濃度,適時(shí)地延遲,巧妙地達(dá)到了血管顯影的最佳效果,平時(shí)不易觀察到的足背動(dòng)脈分支都可以非常明確地顯示。

1.2.2 圖像處理:掃描結(jié)束后,原始數(shù)據(jù)減薄層厚傳至Aquilion工作站進(jìn)行圖像后處理,其中包括多平面重建(MPR)、三維重建(SSD)、最大密度投影(MIP)等,全面評(píng)估下肢血管的狀況?？蓪⑾轮珓?dòng)脈劃分為腹動(dòng)脈下段、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈股深動(dòng)脈、月國(guó)動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛腓感、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈這11個(gè)節(jié)段,每一動(dòng)脈段按外周血管狹窄五級(jí)法分為:動(dòng)脈管腔無狹窄,輕度狹窄,中度狹窄,重度狹窄及管腔完全閉塞[4-5]。其中MIP重建獲得的圖像類似于DSA。

2 結(jié) 果

15例患者在行64排螺旋CT下肢血管造影檢查的同時(shí),均有手術(shù)、DSA或臨床證實(shí)。在檢查中,下肢血管造影圖像提供了不同動(dòng)脈節(jié)段所存在的狹窄,甚至是閉塞。雙下肢動(dòng)脈經(jīng)過MPR、SSD、MIP處理后清晰顯示了動(dòng)脈管壁情況:是否有毛糙、鈣化、狹窄,甚至閉塞,是否有側(cè)支循環(huán)形成,而SSD則顯示了雙下肢動(dòng)脈的整體觀,對(duì)病變節(jié)段更易把握。本研究中,有5例患者同時(shí)進(jìn)行DSA檢查,下肢血管造影結(jié)果顯示動(dòng)脈的狹窄范圍、程度以及閉塞情況與DSA幾乎完全一致,符合率達(dá)到95%左右(不完全達(dá)到100%,與掃描時(shí)造影劑的顯示、充盈程度有關(guān))。

3 討 論

有研究[6]曾用單排螺旋CT行下肢動(dòng)脈血管成像,從腹股溝韌帶到小腿下段水平,2次掃描加上間隔時(shí)間,時(shí)間竟達(dá)129 s。單層螺旋CT雖然開創(chuàng)了容積掃描,但由于掃描速度慢,圖像時(shí)常會(huì)有運(yùn)動(dòng)偽影;Z軸空間分辨率低,常伴有階梯狀偽影和容積效應(yīng)偽影;球管熱容量低,對(duì)大范圍的掃描難以形成完美圖像,所以限制了下肢成像的應(yīng)用。64排螺旋CT則由于在Z軸上采用了64排探測(cè)器,因此Z軸上的空間分辨率得到了顯著提高,掃描速度也得到了極大的提高,在很短的時(shí)間里就可采集到各向同性的資料及更高的分辨率,克服了單層螺旋CT的缺陷[5]。

東芝Aquilion 64排螺旋CT的后處理軟件中包括 SSD、MPR、模擬內(nèi)鏡(VE)、MIP等,其中MIP對(duì)于顯示血管的走行,判斷管壁的管徑狹窄與否,以及血管的通暢程度都有極強(qiáng)的能力[6]。結(jié)合3D以及軸位像觀察血管時(shí),血管的鈣化斑、血栓、管徑的粗細(xì)顯示得更為清晰。

其次,64排螺旋CT成功完成下肢血管造影的掃描,還得益于合理的技術(shù)參數(shù)、造影劑的劑量、掃描范圍以及延遲時(shí)間,另外,根據(jù)每個(gè)患者的具體情況,如體質(zhì)量、年齡、心功能等適當(dāng)調(diào)整也很重要。①確定掃描范圍:要將目標(biāo)血管和病變血管包含在掃描范之內(nèi)。②選擇合適的掃描模式:東芝Aquilion64排螺旋CT以其極快的掃描速度,克服了減少掃描時(shí)間或增加掃描范圍而增大螺距的矛盾,調(diào)節(jié)準(zhǔn)直器寬度和探測(cè)器相結(jié)合,獲取了供重建所需的不同層厚的橫斷面圖像。③造影劑的劑量和注射速度:要想使下肢血管造影獲取成功圖像,需要觀察血管內(nèi)的造影劑濃度和注射速率,在相同的注射速率下,造影劑量大,血管內(nèi)濃度就高,延遲時(shí)間長(zhǎng),就可以到達(dá)下肢末梢的細(xì)小動(dòng)脈;相同的造影劑量下,注射速度快,血管內(nèi)造影劑濃度就高,細(xì)小動(dòng)脈也就顯示地更為清晰;但造影劑注射速率以及劑量并非可以隨意增加與更改的,過快的速率和過高的劑量都會(huì)增加過敏和不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),因此一般選擇造影劑70～90 mL,以 4.0～4.3 mL/s的注射速率[7-8],相比單層螺旋CT減少了30～40 mL的量,降低了各種不良反應(yīng)的發(fā)生率。④掃描延遲時(shí)間:合理的掃描延遲時(shí)間也是下肢血管得到有效顯示的保證,延遲時(shí)間過長(zhǎng)則錯(cuò)過了動(dòng)脈強(qiáng)化的高峰期,造成靜脈顯影影響圖像質(zhì)量,若過短,則會(huì)引起下肢血管未達(dá)到有效濃度,血管充盈不良,CT值偏低。一般采用對(duì)比劑自動(dòng)觸發(fā)掃描,先選定監(jiān)測(cè)層,然后開始注射造影劑,當(dāng)檢測(cè)層CT值達(dá)到預(yù)設(shè)閾值時(shí),自動(dòng)啟動(dòng)掃描程序。在設(shè)定監(jiān)測(cè)層時(shí),要避開血管壁的鈣化,以引起容積效應(yīng),對(duì)感興趣區(qū)的閾值產(chǎn)生影響。

64排螺旋CT在本研究的病例中發(fā)揮了積極作用,其中多發(fā)性大動(dòng)脈炎、下肢動(dòng)脈硬化、以及血栓閉塞性脈管炎都顯示了其獨(dú)有的影像特征。所示為兩側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)外動(dòng)脈、股動(dòng)脈及月國(guó)動(dòng)脈多發(fā)混合性斑塊形成,伴管腔不同程度狹窄,左側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞,周圍有側(cè)支循環(huán)形成,是典型的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的表現(xiàn)。所示為兩側(cè)髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈遠(yuǎn)端、月國(guó)動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)鈣化及混合性斑塊,右側(cè)脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈近端斷續(xù)顯影,影像學(xué)表現(xiàn)符合下肢動(dòng)脈硬化癥。

在下肢動(dòng)脈疾病中,影像學(xué)上較有特征的還是硬化和閉塞,多發(fā)性大動(dòng)脈炎大多要結(jié)合臨床和生化檢查,它在影像學(xué)上表現(xiàn)為病變范圍廣泛,動(dòng)脈管壁狹窄,長(zhǎng)累及全身胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)外動(dòng)脈以及下肢動(dòng)脈。下肢動(dòng)脈硬化主要在影像學(xué)上表現(xiàn)為動(dòng)脈管徑變細(xì)、變窄、甚至閉塞,管壁有散在鈣化,病變管壁毛糙。血栓閉塞性脈管炎影像學(xué)表現(xiàn)為閉塞血管周圍有豐富的側(cè)支循環(huán),在圖像后處理方式中,MIP被認(rèn)為是顯示血管狹窄和閉塞的最好方式,其顯示能力甚至優(yōu)于DSA。

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