張 政，王勇利，孫金杰，覃 穎，陸錦龍，周日晶，司勇鋒

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

鼻咽癌治療后大出血是指鼻咽癌治療后鼻咽部在短時間內出血迅猛或出血源源不斷累計出血量較大者，通常認為一次出血量超過100 mL或一次持續(xù)出血量超過300 mL均為大出血［1］。本癥情況大多兇險危急、病死率高，本文通過回顧分析21例鼻咽癌放療后發(fā)生鼻咽部大出血的臨床資料，就判斷出血原因、提高搶救的成功率及治療效果進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月～2011年1月收治于我科的鼻咽癌放療后鼻咽部大出血患者21例，其中男15例、女6例，年齡26～72歲、中位年齡53歲。鼻咽部大出血發(fā)生的高峰期分別位于放療后8個月前后以及放療后10 a左右。13例(62%)患者檢查時均發(fā)現(xiàn)鼻咽部組織糜爛或壞死，同時在CT或MRI檢查時發(fā)現(xiàn)顱底骨質有破壞，包括11例咽旁隙和頸動脈鞘區(qū)受累、2例顱底頸動脈管周圍受累;首診臨床分期:Ⅱ期4例(19%)，Ⅲ、Ⅳ期17例(81%)(鼻咽癌92福州分期);8例(38%)患者經病理確診復發(fā)而接受二程放療;其中17例(81%)患者存在不同程度的張口困難，平均門齒間距2.24 cm，間距最窄者僅0.5 cm;9例(42.8%)患者伴有不同程度的放射性腦病及顱神經損傷。

1.2 治療方法 在止血搶救過程中，首先要保證上呼吸道的通暢，隨時吸出咽喉部的積血，避免大量積血進入氣管而阻塞呼吸道，迅速建立靜脈通道;同時應用鎮(zhèn)靜劑、止血藥、擴容升壓、抗生素等對癥支持治療;此外還要根據出血的兇猛程度作出判斷:①對于出血不大的持續(xù)性出血:選用單腔或雙腔氣囊(充氣或注水)或使用凡士林紗條行前后鼻孔填塞快速填塞鼻咽部，避免持續(xù)出血。如出血仍不止，應選擇數(shù)字減影動脈造影(DSA)，查明責任血管，用不銹鋼圈(或明膠海綿)進行血管栓塞。②對于一次性出血量較大的大量出血:由于短期內大量鮮血涌入鼻腔及口腔，進而會出現(xiàn)呼吸異常，必要時需立即行氣管插管，氣管插管不能者行氣管切開術，同時緊急行DSA，明確出血部位及出血動脈，以明膠海綿、彈簧鋼圈及可脫球囊等材料進行選擇性血管造影栓塞術。

2 結果

本組21例患者，治愈9例，好轉5例，死亡7例。對9例治愈者隨訪1～12個月，有1例患者出院后7個月再次發(fā)生鼻咽部出血，其余患者未見再次出血;5例好轉者系經凡士林紗條填塞后出血減緩，或者血管造影后發(fā)現(xiàn)責任血管，進行血管栓塞后出血停止;7例死亡者中，包括2例反復出血，均因填塞法難以控制，不愿或未及時行DSA，短時間內死亡。

3 討論

鼻咽癌治療仍以根治性放療為主，但在射線殺傷鼻咽部腫瘤細胞的同時，病灶鄰近的正常組織和器官也不可避免會遭受放射性損傷，局部組織纖維化、血管脆性增高，組織潰瘍壞死。鼻咽癌患者放療后可出現(xiàn)鼻腔、鼻咽部黏膜黏液分泌量減少，黏膜干燥，鼻腔、鼻咽部自潔功能差，進而導致鼻—鼻竇炎及鼻咽部分泌物潴留、感染，炎癥腐蝕形成大范圍組織壞死、潰瘍，甚至可侵蝕鼻咽部大血管，導致致命性大出血。在本組病例中，其中13例患者在檢查時發(fā)現(xiàn)鼻咽部白膜、糜爛或壞死，同時在CT或MRI檢查時發(fā)現(xiàn)顱底骨質有炎癥侵蝕破壞。

鼻咽癌復發(fā)再治療也是導致鼻咽部大出血的原因之一。廖遇平等［2］報道病例中復發(fā)再治療后鼻咽部大出血占77.8%(35/45)。本組病例中，8例患者經病理確診復發(fā)而接受二程放療，其中有6例出現(xiàn)了鼻咽部黏膜壞死、6例出現(xiàn)了鼻咽部顱底骨壞死、5例出現(xiàn)了頸內動脈區(qū)域的壞死損傷;推測可能的原因為復發(fā)腫瘤侵犯部位更廣泛，放療區(qū)域面積及劑量亦隨之增大，放療損傷即更為嚴重。

我們同時發(fā)現(xiàn)本組病例鼻咽部大出血發(fā)生的高峰分別位于放療后8個月前后及放療后10 a左右，尤其是前者，病死率極高。本組病例中，首診臨床分期Ⅱ期4例，占19%，Ⅲ和Ⅳ期共17例，占81%。本研究認為可能與該類患者鼻咽部局部臨床分級較晚，鼻咽部局部放療劑量較大有關，對于該類患者應密切關注其放療后8個月內鼻腔出血的情況。近期立體定向放射治療及適型調強放療在臨床上得到了廣泛的應用，該方案提高了局部殘存和復發(fā)鼻咽癌的治療效果，然而也有研究表明同時增加了放療后鼻咽部出血的概率［3，4］。

鼻咽癌放療還可引起顳頜關節(jié)及咬肌纖維化，導致張口困難、齒距縮小等并發(fā)癥;可引起放射性腦以及顱神經的損傷［5，6］，尤以舌下神經、喉返神經和舌咽神經多見，以致患者咽部感覺以及咽反射遲鈍、甚至消失，導致患者出血容易出現(xiàn)因誤吸引起的窒息。鼻咽癌患者出血迅猛、突然，血液倒流入氣管，所以搶救的關鍵在于首先保證呼吸道的暢通。對于鼻咽部大出血的處理:在臨床上可根據出血量、出血次數(shù)以及鼻咽壞死情況和顱底的破壞情況來評估病情。對近期有鼻腔、口腔先兆性出血，出血量逐次增多以及鼻咽、顱底的骨質破壞累及鄰近頸部大血管患者，因患者放療后出現(xiàn)不同程度張口困難，并且因鼻腔、鼻咽腔出血，給經口、經鼻氣管插管均帶來很大困難，因此應積極準備緊急氣管切開，并備好吸引器，同時做好輸血準備。如發(fā)現(xiàn)緊急大出血，充分的準備和熟練的鼻咽填塞、氣管插管及氣管切開等搶救技術至關重要。對嚴重張口困難及后鼻孔閉塞的患者，應積極建議患者作預防性的氣管切開，以保持呼吸道通暢。在搶救過程中，水囊壓迫止血具有填塞快捷，調整體積及張力方便等優(yōu)點，可較快控制出血勢頭，對于張口受限者尤為適用［7］。同時，在出血嚴重時，在患側第6頸椎平面處將頸總動脈向頸椎橫突方向壓迫，可使血流減弱，為進一步搶救創(chuàng)造條件。

DSA是20世紀末發(fā)展起來的新技術，對于放療后鼻及鼻咽部大出血患者，采用動脈造影明確出血部位及出血動脈，以明膠海綿、彈簧鋼圈及可脫球囊等材料進行選擇性頸內動脈或頸外動脈及其分支血管栓塞，可取得較滿意的止血效果［8］。目前認為，DSA檢查和選擇性動脈栓塞是臨床上診斷治療鼻咽癌放療后大出血的一種安全有效的方法。但應考慮到鼻咽、鼻腔有豐富的側支循環(huán)，頸外動脈各分支交通變異，或與對側吻合，同時當出血迅猛時，要求DSA室立即搶治，對人員、技術及經濟能力要求高，限制了該方法在兇猛大出血時的應用。本文21例患者中共有8例患者進行了該項檢查，發(fā)現(xiàn)頸內動脈假性動脈瘤3例，出血點位于單側或者雙側上頜動脈者3例，未能明確出血血管者2例。

對于治療效果，鼻咽癌放療后合并鼻咽大出血的預后不佳［9］。本組21例，治愈9例，好轉5例，死亡7例。7例死亡患者中包括2例反復出血，均因填塞法難以控制，短時間內出血迅猛死亡;雖然7例死亡者均不同意行尸解死因分析，但臨床觀察這7例死亡者均為呼吸先停，隨后心跳停止，由此判斷窒息死亡較失血導致循環(huán)衰竭死亡可能性大。

綜上所述，鼻咽癌放療后鼻咽部大出血原因可能有:鼻咽癌放療后鼻咽感染以致顱底骨髓炎或無菌性放射性骨壞死，骨質內血管出血;放療后正常組織纖維化，所放射區(qū)域血管彈性差，血管壁變脆，一旦血管有破口自主修復不能;腫瘤復發(fā)侵及鼻咽旁大血管。但本組病例數(shù)較少，對具體出血原因、搶救治療措施、愈后情況等尚需進一步擴大病例數(shù)進行系統(tǒng)總結分析。

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