毛 燕

(北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院高才達基層老中醫(yī)傳承工作室，101300)

汗證是臨床上的常見多發(fā)病，有自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、黃汗、但頭汗出、半身汗出等，臨床比較常見的還是自汗和盜汗。對于自汗、盜汗的命名，宋代陳無擇在《三因極一病證方論·卷之十自汗證治》中認為:“無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗;或睡著汗出，即名盜汗，或云浸汗?！奔礋o論白天或睡夢中，凡汗出者，皆可稱自汗，而睡著汗出，稱為盜汗。從其文意中推斷，陳無擇認為盜汗實則包含在自汗中。而《景岳全書·雜證謨·汗證》稱:“汗出一證，有自汗者，有盜汗者。自汗者，然無時而動作則益甚;盜汗者，寐中通身汗出，覺來漸收。”指出醒時汗出為自汗，寐中汗出為盜汗。高才達主任醫(yī)師，從醫(yī)50年，學驗俱豐，筆者有幸通過北京市中醫(yī)藥管理局的“薪火傳承3+3工程”成為高才達主任醫(yī)師的師承弟子，隨侍左右。

1 中醫(yī)對汗證的認識

對于自汗證、盜汗證的病因病機，現代多認為氣虛自汗，陰虛盜汗，若追溯至《內經》，則認為自汗和盜汗的病機均為陰陽失調?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧瓣幵趦?，陽之守也;陽在外，陰之使也”，指出營陰要有衛(wèi)陽的固守，陽氣需賴陰精以滋養(yǎng)。然《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也”，指出盜汗者，若脈象虛弱細微，乃為陰陽氣血皆虛之證，陽氣虛而不能固表，陰血虛則不能內守，故發(fā)生盜汗，所以盜汗的病機不能僅作單純陰虛來解釋。《丹溪心法·自汗》云:“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰。”《丹溪心法·盜汗》云:“盜汗屬血虛、陰虛，小兒不須治。忌用生姜?！薄毒霸廊珪ず棺C》云:“……自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！逼渌鐫駸嵫?、血瘀令人自汗、盜汗的見解，更進一步充實了汗證辨證論治的內容，故在臨床上不能一概而論，應查找病因，辨證施治。

2 典型病例

例1:某，男，50歲，2000年11月來診，患者多年來盜汗不止，面赤口干舌燥，自訴棉被潮濕欲滴，被里由白變黃，每日晾曬仍難解潮氣。舌紅少苔，脈沉細數。診為盜汗，陰虛火旺證，投以當歸六黃湯加浮小麥30g、糯稻根20g，7劑，盜汗明顯減少，再進7劑而盜汗止?；颊哂忠箪柟讨委?周，2年后隨訪，未再復發(fā)。

按:當歸六黃湯是《蘭室秘藏》中的一張清虛熱的方劑，是治療陰虛火旺盜汗的常用方，因為腎陰虧虛不能上濟心火，則心火獨亢，致虛火伏藏于陰分，寐則衛(wèi)氣行陰，助長陰分伏火，兩陰相加迫使陰液失守而盜汗。方中當歸養(yǎng)血增液，血充則陰火可制，生地黃、熟地黃入肝腎而滋腎陰，三藥合用，使陰血充則水能制火，其為君藥。盜汗因于水不濟火，火熱熏蒸，故臣以黃連清瀉心火，合以黃芩、黃柏瀉火以除煩，清熱以堅陰。君臣相合，熱清則火不內擾，陰堅則汗不外泄。汗出過多，導致衛(wèi)虛不固，故倍用黃芪為佐，一以益氣實衛(wèi)以固表，二以固未定之陰，且可合當歸、熟地黃益氣養(yǎng)血，諸藥合用共奏滋陰瀉火，固表止汗之效。

例2:某，男，59歲，2004年12月來診，患者自訴近數月來自汗不止，動則汗出如雨，夜亦有盜汗，因此也不能正常工作和參加社會活動。汗出時伴有微熱，口干舌燥，夜寐不安，舌紅少津，脈沉細無力，關脈微浮，診為自汗、盜汗，陰陽失調、氣陰兩虛證，遂選用竹葉石膏湯合當歸六黃湯加浮小麥30g、糯稻根20g、煅牡蠣20g，服7劑而汗出減少，又進服7劑而汗出不明顯，已能正常工作。

按:竹葉石膏湯系《傷寒論》中治療熱病后期，余熱未清，氣陰兩傷的常用方。本方由白虎湯化裁而來，治療熱勢已衰，余熱未清而氣津兩傷之證。高老應用本方治療自汗不止曾獲良效。自汗本是陰陽失調，腠理不固而致汗液外泄失常的病證。然自汗多屬氣虛不固，久則可以傷陰，造成氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。竹葉石膏湯方中竹葉配石膏清熱除煩為君，人參益氣，麥冬養(yǎng)陰生津為臣，正和氣陰雙補之效。

例3:某，男，55歲，2010年10月來診，患者自訴1個月前患腦梗死住院治療，出院后遺留有左半身汗出，右半身無汗，夜間嚴重，常浸濕衣被，苦惱不已，舌淡紅苔薄白，脈沉細無力。考慮為半身汗出，營衛(wèi)不和證，予桂枝湯原方加浮小麥30g，連服14劑，自覺右半身略有汗出，又進服14劑，云右半身汗出如常。

按:《素問·生氣通天論》中指出“汗出偏沮，使人偏枯”，人身體中左為陽，右為陰，而半身汗出是陰陽失調、營衛(wèi)不和所致，陽強則不能固護，陰弱則不能內守，衛(wèi)外不固而津液外泄，故半身汗出。而桂枝湯出自《傷寒論》一書，具有解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)的功效，《類經》有云“人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即營衛(wèi)，營衛(wèi)即血氣”，而桂枝湯正是“仲景群方之冠，調和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。方中桂枝辛溫，溫經通陽，芍藥酸苦微寒，斂陰合營，一辛一酸，一開一合，調和營衛(wèi);生姜辛散，助桂枝以調衛(wèi);大棗味甘，助芍藥以合營;炙甘草補中氣調和諸藥，諸藥合用外可調和陰陽，內能和脾胃，滋陰和陽，使陰平陽秘，營衛(wèi)調和而汗止。