廖淑蓉 仁旺次仁 趙學(xué)萍 馮 嶺

(1北京市杰友康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，北京市朝陽(yáng)區(qū)小關(guān)東里10號(hào)，100029;2中國(guó)藏學(xué)研究中心北京藏醫(yī)院)

1 循證醫(yī)學(xué)的起源、發(fā)展及在我國(guó)的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based of Medicine，EBM)的觀念起源于20世紀(jì)80年代，英國(guó)流行病學(xué)家Arhie Cochrane1979年在其專著《療效與效益·醫(yī)療保健中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)》中首次討論了醫(yī)療保健如何才能做到既有療效，又有效益的問(wèn)題，提出各臨床專業(yè)應(yīng)對(duì)所有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行整理而作出評(píng)價(jià)，并不斷收集新的結(jié)果以更新這些評(píng)價(jià)，從而為臨床治療實(shí)踐提供可靠依據(jù)［1］。循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)，是將以往根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)作出醫(yī)療決策和選擇患者治療方法的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，提升為依據(jù)科學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行醫(yī)療決策的科學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的概念，1992年首先由加拿大著名臨床流行病學(xué)家Gordo.Guyatt和David.Sackett提出，并在隨后出版的首部循證醫(yī)學(xué)專著中對(duì)其作了定義［2］:EBM是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)來(lái)確定對(duì)患者的治療措施。循證醫(yī)學(xué)概念的提出為醫(yī)療科研活動(dòng)提供了新的思維方式和新的解決方法。其主要方法是對(duì)疾病診療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析，為臨床研究和醫(yī)療決策提供可靠而又準(zhǔn)確的科學(xué)證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的目的就是解決臨床醫(yī)療實(shí)踐中的難題，即在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理，根據(jù)最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的選擇進(jìn)行臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量，有效利用衛(wèi)生資源，造福于患者。

我國(guó)循證醫(yī)學(xué)的引入和運(yùn)用始于1997年。當(dāng)年7月，國(guó)家衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，開展循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的研究和普及推廣工作，吸引了越來(lái)越多的學(xué)者參與研究，各種類型的學(xué)術(shù)活動(dòng)和培訓(xùn)班逐年增多，大大推動(dòng)了我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)和防治工作的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)思想不斷深入人心，有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的論文開始在中文醫(yī)學(xué)期刊不斷出現(xiàn)。

循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容十分豐富，涵蓋病因?qū)W、診斷試驗(yàn)、治療性臨床試驗(yàn)、藥物不良反應(yīng)、疾病預(yù)后、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、臨床決策分析等多方面的研究評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)作為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”，盡管才興起10余年，但它的實(shí)際應(yīng)用，大大提高了醫(yī)學(xué)界對(duì)疾病的認(rèn)知水平和臨床療效，減少了治療及用藥的盲目性。

近年來(lái)，傳承幾千年的中醫(yī)學(xué)在診療手段和方法中，也開始嘗試和引入循證醫(yī)學(xué)這一新的理念，使古老而聞名于世的中醫(yī)學(xué)在臨床治療中煥發(fā)出了新的活力和生命力，特別是中醫(yī)學(xué)走向世界、在大力推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程中，循證醫(yī)學(xué)在進(jìn)一步清晰中醫(yī)學(xué)診療依據(jù)和規(guī)范化等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。我國(guó)中醫(yī)藥管理層曾明確表示“循證醫(yī)學(xué)是促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的最便捷途徑”［3］。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的診治方法及依據(jù)

中醫(yī)學(xué)是在長(zhǎng)達(dá)數(shù)千年的醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)古代樸素的醫(yī)學(xué)、哲學(xué)思想而逐漸形成的一種醫(yī)學(xué)體系。中醫(yī)學(xué)最基本的特點(diǎn)是:辨證論治和整體觀念。從患者的整體出發(fā)，通過(guò)多部位、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)，注重患者最終的整體療效。中醫(yī)學(xué)重視患者治療后的滿意度和生活質(zhì)量的改善，這也長(zhǎng)期作為最具體、最直接的療效評(píng)價(jià)方法。

新中國(guó)成立以來(lái)，中醫(yī)學(xué)的臨床、教學(xué)、科研事業(yè)得到了政府的重視和支持。一方面中醫(yī)傳統(tǒng)學(xué)術(shù)得到不斷深化，對(duì)于古籍名著系統(tǒng)整理，進(jìn)行了大量、深入細(xì)致的詮注和評(píng)述探討，歷代名方、秘方被整理挖掘，老中醫(yī)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得以繼承;另一方面，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合，使中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、療效的判斷更加確切。雖然中醫(yī)藥學(xué)研究已取得了較大的成績(jī)，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在諸多領(lǐng)域的重大突破相比，還存在著一定的差距，發(fā)展的速度還相對(duì)較慢。傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)理論，講究望、聞、問(wèn)、切的診病機(jī)理，內(nèi)涵許多經(jīng)驗(yàn)性的判斷和個(gè)人分析、判斷依據(jù)，相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的更精準(zhǔn)、定量定性分析與判斷，中醫(yī)的辨證論治還有許多不足之處，因此現(xiàn)代中醫(yī)的療效往往受到質(zhì)疑。究其原由主要就是因?yàn)槿狈z驗(yàn)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其辨證論治獲取臨床信息的方法是宏觀的，以四診獲取的臨床信息資料由于患者的自我感覺和表達(dá)能力以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，因而缺乏客觀化，直接影響了辨證的規(guī)范化。

傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)也可稱經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，主要根據(jù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、專家經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)典的單方、驗(yàn)方來(lái)對(duì)患者進(jìn)行治療，這樣的臨床實(shí)踐的直接后果就是難以推廣、難以固化，難以量化，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)生帶出來(lái)的晚輩因?yàn)槠涓髯缘奈蛐浴⒅腔鄯A賦的差異而難以完全師承其前輩工作經(jīng)驗(yàn)的精髓，最終容易導(dǎo)致優(yōu)秀的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)傳承與創(chuàng)新的不足。

中醫(yī)學(xué)講究辨證施治、整體調(diào)治，注重個(gè)體，治療變異大，從其方法上分析，多以經(jīng)驗(yàn)和觀察性研究為主，結(jié)局判斷以患者的主觀感受為主。中醫(yī)學(xué)重視個(gè)人臨床實(shí)踐，大多數(shù)的研究以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，因此，報(bào)告的典型病例和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)其療效的可重復(fù)性差，加之其理論體系是在中國(guó)特定歷史、哲學(xué)影響下形成和發(fā)展起來(lái)的，其理論、診斷、治療和語(yǔ)言自成一體，不易與西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)交流與溝通，在中醫(yī)向世界各國(guó)傳播的過(guò)程中往往受到阻礙;從證據(jù)來(lái)源分析，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的決策證據(jù)來(lái)自于臨床經(jīng)驗(yàn)、一定樣本量的臨床研究、教科書、專家意見等非系統(tǒng)地觀察和收集一些相關(guān)資料和信息;從評(píng)價(jià)證據(jù)分析，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)臨床決策很大程度上取決于單個(gè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)或個(gè)人意識(shí);從治療依據(jù)分析:傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床治療更多的依據(jù)由來(lái)已久的治則、單方、個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)等;從療效判斷分析:傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療效判斷依據(jù)主要是一些中間指標(biāo)，如患者的主觀感受、部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變結(jié)果。

而循證醫(yī)學(xué)恰恰能有效地補(bǔ)充和校正傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在診療判斷中的某些不足，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)要求采用的證據(jù)是最新的、最佳的、科學(xué)的證據(jù)，這項(xiàng)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中最新的成果［4］將對(duì)中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化發(fā)展起到積極的推進(jìn)作用。

3 循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用在中醫(yī)學(xué)傳承與發(fā)展中的作用

循證醫(yī)學(xué)是指在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)患者的醫(yī)療決策(即對(duì)患者的處理、治療方案及醫(yī)療原則的制定等)應(yīng)建立在最新的科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上，意味著臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)與現(xiàn)代系統(tǒng)研究所獲得的最佳成果(證據(jù))相結(jié)合，并用于診療實(shí)踐。國(guó)際臨床流行病學(xué)及EMB創(chuàng)始人David Sackett教授在2000年新版《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中，再次將它定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”［6］。

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是，在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)結(jié)果為證據(jù)制定患者的診治決策，即臨床醫(yī)生的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前系統(tǒng)研究所獲得的最佳結(jié)果有機(jī)結(jié)合，以患者為對(duì)象查找證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)，綜合分析，將最好的證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。這一核心思想表明了醫(yī)生－證據(jù)－患者三者之間互動(dòng)的彼此不可替代的辯證關(guān)系以及醫(yī)生在這個(gè)關(guān)系中的主導(dǎo)地位，明確地傳達(dá)了證據(jù)絕不可能取代臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能的信息，而專業(yè)技能是獲取可信的臨床資料、評(píng)價(jià)外在證據(jù)是否適用于一個(gè)具體患者的前提。在中醫(yī)學(xué)的應(yīng)用中，臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能是正確實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。因此，作為一位優(yōu)秀的中醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生，應(yīng)該具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的專業(yè)訓(xùn)練，又能依據(jù)現(xiàn)有的最好科學(xué)依據(jù)來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐，兩者缺一不可。

作為中醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生，為了不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，保持知識(shí)的不斷充實(shí)與更新，需要不斷探索臨床醫(yī)療實(shí)踐中的許多新的領(lǐng)域和開展臨床科研工作，需要不斷獲取和更新自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展，為解決上述難題提供了途經(jīng)和手段，臨床醫(yī)生可以從數(shù)據(jù)庫(kù)獲取最新、最可靠的信息，這也是當(dāng)今信息產(chǎn)業(yè)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域滲透、發(fā)展的具體體現(xiàn)，這些新科技的發(fā)展與運(yùn)用，為臨床醫(yī)療實(shí)踐引入循證醫(yī)學(xué)提供了積極的技術(shù)支撐和現(xiàn)實(shí)可能。

我們既要恪守中華醫(yī)學(xué)扶正治本、天人合一、整體觀念的醫(yī)學(xué)精髓，也要在保證中醫(yī)淵源流長(zhǎng)的傳承中注入新的更科學(xué)的分析方法，尋求更精準(zhǔn)的辨證依據(jù)，為不斷推進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的規(guī)范化、科學(xué)化、國(guó)際化發(fā)展，不斷加快中醫(yī)學(xué)跨出國(guó)門、服務(wù)于世界人民而作出我們的積極努力。

4 小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程和理念，是一種全新的診療模式。它提倡在臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)生將個(gè)人的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、患者需求與當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)相結(jié)合，負(fù)責(zé)、審慎、明智地實(shí)施最優(yōu)化、最合理的診療［7］。

本文通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)起源、發(fā)展及在我國(guó)應(yīng)用情況、應(yīng)用前景的探討，得出結(jié)論，在世界發(fā)展一體化的現(xiàn)代社會(huì)，循證醫(yī)學(xué)是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)向以科學(xué)為依據(jù)即有據(jù)可循的現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路。

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