衛(wèi)生部北京醫(yī)院（100730）劉朋

北京市石景山區(qū)廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100041）王芙榮

用藥依從性(compliance)是指當(dāng)患者能遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護(hù)人員和藥師對(duì)其健康方面的指導(dǎo)時(shí)，就認(rèn)為這一患者有依從性[1]。在正確的診斷與治療方案確定后，用藥醫(yī)囑的執(zhí)行是決定患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵步驟，在這個(gè)關(guān)鍵步驟中藥師的作用又最為重要，本文將從以下幾個(gè)方面闡述如何提高患者服藥的依從性。

1 提高工作質(zhì)量，避免藥品發(fā)出差錯(cuò)

美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（ASHP）指出，藥品差錯(cuò)屬于藥物不良事件（adverse drug events，ADE），因處方錯(cuò)誤和給藥錯(cuò)誤所導(dǎo)致的嚴(yán)重ADE的發(fā)生率為6.7%，但28%～56%的ADE是可防的[2]。保證藥品供應(yīng)、確保藥品質(zhì)量以及準(zhǔn)確調(diào)配是避免或最大可能地減少藥品差錯(cuò)的發(fā)生，提高服藥依從性的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

1.1 提高藥學(xué)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平 定期對(duì)藥學(xué)人員進(jìn)行法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化安全意識(shí)，不斷更新藥學(xué)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，增進(jìn)工作人員的責(zé)任心，培養(yǎng)藥學(xué)人員良好的工作習(xí)慣，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。

1.2 嚴(yán)格執(zhí)行審方制度 審方要嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”執(zhí)行。精神藥品、麻醉藥品處方要特別注意是否符合相關(guān)管理辦法。檢查核對(duì)必須認(rèn)真，同時(shí)應(yīng)注意病人的性別、年齡、診斷，防止發(fā)錯(cuò)藥。發(fā)現(xiàn)超劑量處方，應(yīng)立即與處方醫(yī)師聯(lián)系，在處方醫(yī)師重簽名后方可發(fā)藥，確保安全用藥。

1.3 發(fā)藥時(shí)耐心進(jìn)行用藥指導(dǎo) 分發(fā)藥品時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑向病人交代用法用量、儲(chǔ)存條件等，告訴病人注意事項(xiàng)，并在藥品外包裝明顯處注明，特殊藥品要給予詳細(xì)說(shuō)明。全部藥品調(diào)配齊全后一次發(fā)出，避免患者漏取、少取或誤取藥品而造成差錯(cuò)。

1.4 合理調(diào)整藥品貨位架 藥品位置除按劑型、藥理作用、特殊藥品、貴重藥品、用藥習(xí)慣擺放外，還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將易混淆的藥品分放，對(duì)后臺(tái)補(bǔ)充藥品的藥師加強(qiáng)責(zé)任心，避免補(bǔ)藥錯(cuò)誤導(dǎo)致發(fā)出差錯(cuò)。

1.5 加強(qiáng)處方管理，推廣使用電子處方 電子處方系統(tǒng)留存了患者的詳細(xì)住址、工作單位、聯(lián)系電話等信息，一旦發(fā)生調(diào)配錯(cuò)誤，可立即通知患者將錯(cuò)誤及時(shí)糾正。

2 積極開(kāi)展用藥咨詢(xún)工作

美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)對(duì)藥學(xué)服務(wù)的定義為：“以患者為中心的全方位服務(wù)，以推進(jìn)社會(huì)用藥的合理性，提高人們的健康水平”[3]。藥師通過(guò)自主地走出藥房，走近患者，走近醫(yī)生，介紹自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，不僅提高了自身的知識(shí)水平，也讓患者和醫(yī)生了解了藥師工作的必要性和重要性，有效提高了患者服藥的依從性，增進(jìn)醫(yī)師對(duì)藥師工作的理解和認(rèn)可。藥師所從事的工作要涉及到醫(yī)師的本職專(zhuān)業(yè)，因此，臨床藥師不能過(guò)早地將自己定位于“當(dāng)好醫(yī)生的用藥參謀，參與病人用藥決策”的角色上，否則在某種程度上會(huì)被誤認(rèn)為“挑毛病，找差錯(cuò)”，使醫(yī)藥人員之間產(chǎn)生隔閡，不利于工作的發(fā)展[4]。醫(yī)師對(duì)某個(gè)藥品的用途和禁忌癥可能比較了解，但對(duì)該藥品的其他方面不太關(guān)注，藥師通過(guò)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)和醫(yī)生間接接觸，達(dá)到與醫(yī)生有效地溝通，藥師必須增加醫(yī)學(xué)、診療學(xué)的理論學(xué)習(xí)，虛心向臨床醫(yī)師求教，防止在用藥咨詢(xún)中出現(xiàn)尷尬局面。同時(shí)這一方面知識(shí)的豐富也為藥師進(jìn)入臨床及和醫(yī)師有效溝通提供了保障。

3 建立完善的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

不良反應(yīng)是藥物的固有屬性，由于人體存在差異，對(duì)藥物不良反應(yīng)的耐受能力也不盡相同，從許多資料的結(jié)果看，服藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)服藥依從性具有顯著意義.出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者依從性下降[5]，而導(dǎo)致臨床治療失敗或療效不佳。

通過(guò)建立完善的不良反應(yīng)收集呈報(bào)制度，將臨床出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)以書(shū)面形式向國(guó)家監(jiān)管部門(mén)呈報(bào)，匯總將信息及時(shí)分析處理反饋臨床，并結(jié)合藥師下臨床和醫(yī)師查房，詳細(xì)了解患者的既往史、藥敏史，加強(qiáng)對(duì)患者藥理和不良反應(yīng)知識(shí)的宣教，加強(qiáng)治療藥物（如苯妥英鈉、地高辛、環(huán)孢素A）濃度監(jiān)測(cè)，通過(guò)藥動(dòng)力學(xué)參數(shù)如t／2、k、Vd等，幫助醫(yī)師計(jì)算患者的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，選擇適宜藥物劑量、給藥間隔，制訂給藥個(gè)體化方案，以避免或減少不良反應(yīng)，提高依從性。

4 加強(qiáng)對(duì)特殊人群的用藥指導(dǎo)，制定合理、有效、簡(jiǎn)化的給藥方案

聯(lián)合用藥是藥物不良反應(yīng)發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合用藥種類(lèi)越多，非依從性的發(fā)生率也越高。老年人，喪失行為能力人，兒童，孕期，哺乳期婦女，特殊職業(yè)者屬于此范疇，老年人常患有多種疾病，用藥方案復(fù)雜，且大多記憶力減退，極易造成漏服、錯(cuò)服或多服。輕者達(dá)不到治療效果，重者可發(fā)生藥物不良反應(yīng)甚至中毒。在指導(dǎo)用藥時(shí)，盡可能應(yīng)用緩控釋制劑，口服緩控釋制劑能夠降低血藥濃度波動(dòng)，減少給藥次數(shù)，提高療效，顯著減少可能的藥品不良反應(yīng)，增加患者服藥的順應(yīng)性；同時(shí)大量新型高分子材料進(jìn)入藥物，使藥物緩慢釋放。在胃腸道釋放過(guò)程中，藥物與胃腸黏膜接觸濃度小，有利于減少藥物的毒副作用[6]。兒童不依從用藥主要是受其監(jiān)護(hù)人的影響和喂藥、服藥困難的影響，所以加強(qiáng)其監(jiān)護(hù)人的用藥教育至關(guān)重要，苦味是限制口服制劑的發(fā)展和臨床應(yīng)用的因素之一，通過(guò)加入矯味劑、包衣、制成環(huán)糊精藥物等掩蓋苦味能夠顯著提高兒童用藥依從性[7]，再有應(yīng)用糖漿及含糖顆粒劑，滴劑，混懸劑，咀嚼片或泡騰片改變用藥方式，提高兒童用藥順應(yīng)性。喪失行為能力人(如精神疾病患者)的用藥關(guān)鍵是對(duì)其監(jiān)護(hù)人指導(dǎo)。孕期，哺乳期婦女用藥應(yīng)嚴(yán)格遵循FDA分級(jí)管理，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。特殊職業(yè)者，比如駕駛員、地質(zhì)勘探人員、井下作業(yè)人員、施工建筑人員等，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)告訴他們有些藥物可能會(huì)影響他們的工作甚至產(chǎn)生危險(xiǎn)。比如一些抗組胺藥服用后會(huì)產(chǎn)生嗜睡、困倦、頭痛和眩暈等。

總之，目前我國(guó)在提高患者服藥依從性的工作中還處于起步階段，藥師還需要在藥事服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)提供服務(wù)和支持，從而促進(jìn)合理用藥提高臨床治療效果。