(濟南市中心醫(yī)院，濟南 250013)

病例摘要

患者女，28歲，因停經7個月、陰道少量流血4 h入院。患者平時月經規(guī)律4～5/30 d。末次月經(LMP)2011年11月30日，預產期(EDC)2012年9月7日。G4P0A3。無肝炎、結核及出血性疾病，無藥物過敏史。查體:T:36.7℃，P:96次/min，R:20次/min，BP:118/73 mmHg，輕度貧血貌，心肺聽診無異常，腹部膨隆，肝脾肋下未及。產科檢查:腹圍91 cm，宮底高26 cm，估計胎兒體質量1 300 g，胎位LSA，胎心140次/min，律整，不規(guī)律宮縮，宮口未開，胎膜未破，骨盆外測量正常。血常規(guī):WBC 15×109/L，N 12.60 ×109/L，Hb 88 g/L，PLT 324 ×109/L。尿常規(guī):尿蛋白(－)。肝腎功能正常，凝血常規(guī)正常。彩超檢查雙頂徑(BPD):7.9 cm，股骨長度(FL):6.1 cm，羊水指數(shù)(AFV):20 cm胎兒頸部見臍帶壓跡呈U形，胎盤位于左后壁，宮腔下段可見條帶樣回聲，部分胎盤附著其上。符合:29周妊娠;臍帶繞頸1周;羊水過多。初步診斷:29+1周妊娠，G4P0A3，LSA;先兆流產;臍帶繞頸1周;羊水過多。入院后進一步完善各項輔助檢查，與患者及其家屬溝通后，行保胎治療，并給予促胎肺成熟藥物、抗貧血藥物治療。入院治療1 d后，無宮縮，無陰道流血，于入院第4天再次出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，第7天孕婦小便時陰道少量流血，色鮮紅伴有少量血塊，無明顯腹痛。復查彩超，BPD:7.9 cm，F(xiàn)L:6.1 cm，胎心搏動可，胎盤位于左后壁，宮腔下段可見條帶樣回聲，部分胎盤附著其上，附著范圍為10 cm×7.6 cm×3 cm，此部分胎盤亦附著于子宮前壁下段，胎盤后上方未見明顯異?；芈?，宮頸內口未見分離。復查血常規(guī):WBC 7.70 ×109/L，Hb 91 g/L，PLT 300 ×109/L，繼續(xù)保胎、止血、抗貧血、抗感染治療。于入院第11、13天分別有少許陰道流血，胎心、胎動正常。于入院后第20天再次出現(xiàn)不規(guī)律宮縮、胎膜早破，羊水清。此時符合32+2周妊娠。復查血常規(guī):WBC 10.95 ×109/L，Hb 72 g/L，PLT 304 ×109/L，C 反應蛋白3.34 mg/dL。

討論

主治醫(yī)師:該患者妊娠7個月余，有兩次人工流產，一次稽留流產病史，陰道少量流血，有不規(guī)律宮縮，胎心好。彩超檢查符合29周妊娠，羊水過多，臍帶繞頸1周，胎盤附著部位異常，但未顯示附著部位于宮口的關系。診斷為先兆早產，保胎治療有效。但此后反復出現(xiàn)無痛性陰道少量流血，胎動胎心正常，不排除前置胎盤所致的陰道流血，建議復查彩超以明確診斷，如陰道流血增多，做好隨時終止妊娠的準備，以剖宮產為宜。因孕婦有輕度貧血，加之反復出現(xiàn)陰道流血，應做好抗貧血抗感染治療，并備血做好搶救早產兒和產后出血準備。

副主任醫(yī)師:該患者首先彩超顯示宮腔下段條帶狀回聲，將宮腔分為左右兩部分，胎盤部分附著其上，考慮為孕早期雙胎妊娠之一停止發(fā)育所致或子宮縱隔等子宮發(fā)育異常所致。后者可引起先兆流產，患者近期反復出現(xiàn)無痛性陰道流血，結合病史，符合前置胎盤的診斷。建議再次復查彩超。如為前置胎盤，應按前置胎盤處理原則。

主任醫(yī)師:同意以上醫(yī)師的意見，目前患者一般情況尚好，妊娠32+2周，但宮腔情況不明，已出現(xiàn)胎膜早破，已給予促胎肺成熟藥物(1個療程)，并給予抗貧血、抗感染等治療，從目前情況來看，是終止妊娠時機。術前向患者家屬交代:如繼續(xù)妊娠，不排除宮內感染及陰道大出血可能，會危及孕婦及胎兒安全。雖已達到32+2周妊娠，早產兒存活率低，可能發(fā)生早產兒肺透明膜病、缺血缺氧性腦病、壞死性腸炎、早產兒腦癱、敗血癥等。如終止妊娠，以剖宮產為宜。

后記:同患者家屬交代后，于患者破膜后17+h行剖宮產終止妊娠。剖宮產手術順利，娩出一早產男嬰，體質量1 300 g，Apgar評分1 min:7分，5 min:10分。轉兒童醫(yī)院治療。胎盤形狀異常，下緣覆蓋子宮內口處，是一種少見的前置胎盤類型。本患者手術順利，術中出血約350 mL，術后患者如期恢復出院。