史忠嵐，張玲玲

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴(yán)重的致殘性創(chuàng)傷，損傷后不僅嚴(yán)重?fù)p害了患者的肢體運動及感覺功能，而且導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的內(nèi)臟器官喪失高級神經(jīng)的支配，引起神經(jīng)功能紊亂[1]。其中，SCI后，可以造成皮層高級中樞和排尿的脊髓反射中樞之間聯(lián)系的障礙或脊髓反射中樞的損害，從而導(dǎo)致膀胱功能障礙，產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱，進而引起尿潴留、尿路感染甚至SCI的嚴(yán)重并發(fā)癥如腎功能衰竭。2007-06～2009-06筆者所在科收治脊髓損傷98例，現(xiàn)將康復(fù)護理報告如下。

1 臨床資料

本組98例。男76例，女22例；年齡15～67歲，平均34歲。均符合SCI患者神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。頸椎損傷42例，胸椎損傷34例，腰椎損傷22例，且沒有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染及尿路畸形。98例患者通過護理及膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練，自行排尿能力有明顯改善。住院期間無輸尿管返流、急性泌尿系感染、腎積水等并發(fā)癥發(fā)生。17例仍不能自行排尿，需繼續(xù)進行間歇性導(dǎo)尿和排尿訓(xùn)練。81例能自行排尿，其中72例患者經(jīng)康復(fù)護理，殘余尿量少于75 ml而停止導(dǎo)尿，尿常規(guī)檢測無異常，29例出院時尿常規(guī)檢測提示有輕度泌尿系感染。

2 護理

對脊髓損傷患者護理泌尿系統(tǒng)的過程可分為建立反射性膀胱、留置導(dǎo)尿和間歇導(dǎo)尿3個階段。無論任何部位脊髓損傷的脊髓休克期內(nèi)（約傷后3～4周）的患者，臨床表現(xiàn)為無張力膀胱即排尿反射受到抑制狀態(tài)，均采取留置導(dǎo)尿管并持續(xù)開放引流。進入脊髓恢復(fù)期后，膀胱逼尿肌張力逐步恢復(fù)，可開始膀胱排尿功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會以下訓(xùn)練內(nèi)容：①需要長期行間歇導(dǎo)尿的患者，應(yīng)指導(dǎo)家屬及患者自行進行清潔性導(dǎo)尿及消毒方法，注意男性尿道的解剖學(xué)特點，對尿管的選擇，清潔技術(shù)的要求，避免因人為因素而增加泌尿系感染的機會；②導(dǎo)尿患者于每次導(dǎo)尿時進行排尿意識訓(xùn)練，囑其做正常排尿動作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成。

2.1 留置導(dǎo)尿管的護理 采用軟硬合適，粗細(xì)適中的導(dǎo)尿管，最好內(nèi)徑為1.5～2.0 mm，以減少對尿道機械損傷和刺激。嚴(yán)格執(zhí)行無菌導(dǎo)尿術(shù)留置導(dǎo)尿，注意插管時動作輕柔，深淺適度。保持導(dǎo)尿管通暢。導(dǎo)尿管更換1次/周，換管前應(yīng)盡量排空尿液，以便拔管后尿道休息4～6 h再行插管。引流袋更換1次/d，用0.5%碘伏棉球消毒會陰、尿道口、導(dǎo)尿管近端1次/d，使之干燥無分泌物，以預(yù)防感染的發(fā)生。鼓勵患者多飲水，飲水量約2000～3000 ml/d，以增加尿量，達到生理性沖洗膀胱的作用，睡前限制飲水量，以減少夜間尿量[3]。放尿1次/3～4 h，放尿量不超過500 ml/次為宜，使膀胱既有充盈的時機，又有排尿間歇，人為制造規(guī)律的充盈和排空，這樣有利于反射性膀胱的形成，開放尿管時指導(dǎo)患者配合使用腹力，意念排尿。保持導(dǎo)尿管始終低于患者恥骨的水平，否則易引起尿液返流而造成感染。將床頭抬高20～30 cm，可防止尿液逆流。

2.2 間歇性導(dǎo)尿的護理 一般在脊髓損傷3～4周后，患者進入脊髓損傷恢復(fù)期，膀胱肌力逐漸恢復(fù)，此期出現(xiàn)早晚因人而異。在留置導(dǎo)尿管期間如見有尿液自尿道口溢出，則提示膀胱可能有排尿功能出現(xiàn)。此時患者雖有少量自然排尿，但因逼尿肌收縮力尚不強，或某種程度的逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào)，尿道阻力較大，故殘余尿較多。此期是康復(fù)護理的重要時期，可采用間歇性導(dǎo)尿的方式使膀胱周期性擴張與排空，使膀胱達到近似生理的狀態(tài)，以促進膀胱功能的恢復(fù)。臨床實踐證明，這種方法對減少脊髓損傷后泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生效果顯著。間歇性導(dǎo)尿由責(zé)任護士負(fù)責(zé)，在無菌操作下插入導(dǎo)尿管，其型號為成人型的最小號，以減少對尿道機械性損傷和刺激。間歇導(dǎo)尿開始時1次/6 h，此后可根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。一般認(rèn)為，殘余尿量>200 ml，導(dǎo)尿 4 次/d；150～200 ml，3 次/d；100～150 ml，2 次/d；<100 ml，1次/d；50～80 ml以下或為膀胱容量20%～30%以下時，可停止導(dǎo)尿[5]。采用間歇性導(dǎo)尿的方式要求每次導(dǎo)尿量不超過500 ml，因此指導(dǎo)患者液體入量須控制在2000 ml/d以內(nèi)，并盡可能均勻攝入125 ml/h左右，避免短時間內(nèi)暴飲致膀胱過度充盈。間歇性導(dǎo)尿期間需定期行膀胱B超檢查以確定殘余尿量，如果殘余尿量>150 ml，需行一次性導(dǎo)尿術(shù)排尿，每2周復(fù)查尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)。

3 膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練

3.1 手法排尿 適用于脊髓圓錐以下?lián)p傷伴逼尿肌收縮功能障礙患者。①Crede壓迫法：讓患者放松盆底肌肉，將雙手重疊放于膀胱上輕輕觸摸膀胱，由底部向體部進行環(huán)形按摩1～4 min后，然后將雙手慢慢向恥骨后下方擠壓脹大的膀胱，手法由輕到重，直到排出尿液；②Valsalva屏氣法：讓患者采取坐位，身體前傾15°左右，快速呼吸2～3次后做1次深吸氣，然后收腹屏氣向下用力做排便動作，直到尿液排出，因為此方法是增加腹部力量來提高膀胱壓力并使膀胱頸開放而引起排尿的方法，所以應(yīng)注意有老年患者、心腦血管疾病患者和嚴(yán)重輸尿管口膀胱反流患者禁用此種方法。

3.2 誘發(fā)排尿 圓錐及以上損傷患者若損傷平面以下神經(jīng)節(jié)段完整，可以通過尋找扳機點，刺激腰骶部皮膚神經(jīng)節(jié)段，利用皮膚-膀胱的反射作用，如摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰蒂或陰莖或用手刺激肛門，以尋找引起排尿動作的部位，促發(fā)自發(fā)性排尿反射。主要采用恥骨上叩擊法，方法為:用手指在恥骨上區(qū)間歇2～3 s進行7～8次有節(jié)奏的輕叩擊，反復(fù)進行2～3 min，引起患者逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌的同時收縮，產(chǎn)生排尿。

SCI后，膀胱的支配神經(jīng)損傷，導(dǎo)致其生理功能減弱甚至喪失，以至于容易發(fā)生尿潴留、尿路感染等并發(fā)癥，甚至引起腎功能衰竭，嚴(yán)重者可引起死亡。以往的膀胱護理方法是傷后留置導(dǎo)尿管。留置尿管時間較長，極易引起尿路感染，難以建立反射性膀胱。而間歇性導(dǎo)尿術(shù)能使患者擺脫留置導(dǎo)尿管所帶來的痛苦，并使膀胱周期性地擴張與排空，從而使膀胱維持近似正常的生理狀態(tài)，以促使其功能恢復(fù)。同時，間歇性導(dǎo)尿也可避免尿道的長期刺激，減少尿路感染的發(fā)生。臨床上應(yīng)早期進行間歇導(dǎo)尿以及膀胱功能訓(xùn)練，以達到降低感染率、盡早恢復(fù)膀胱功能的目的[6]。間歇導(dǎo)尿術(shù)是協(xié)助治療脊髓損傷后膀胱功能恢復(fù)的有力措施。因此，SCI后早期采用間歇導(dǎo)尿術(shù)同時配合排尿意識的訓(xùn)練和排尿手法的應(yīng)用可有效地促進排尿反射的重新建立以及膀胱排尿功能的恢復(fù)，較大程度減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，有利于提高脊髓損傷患者的生活質(zhì)量，延長生存期限。

[1]周天健，李建軍.脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復(fù)與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.91.

[2]Katherine N Moore.Intermittent catheterization in the rehabilitation setting:a comparison of clean and sterile technique[J].Clinical Rehabilitation,2006,(20)：461.

[3]楊封慧，沈 鑰，王海英.癲癇伴認(rèn)知功能障礙忠者的護理對策[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(7):115-116.

[4]胥少汀，郭世紱.脊髓損傷基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.887.

[5]劉若群，張曉萍，宋春艷，等.頸脊髓損傷病人脊髓恢復(fù)后期泌尿系護理方法探討[J]. 中華護理雜志，2003，38（7）：573-574.

[6]徐秀蓮.脊髓損傷76例間歇導(dǎo)尿護理體會[J].齊魯護理雜志，2006，12(10):968-969.