崔童童

頸椎骨折是嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，臨床上常見合并高位脊髓損傷伴截癱，傷情常較嚴(yán)重而且復(fù)雜，往往給患者造成致命的身心創(chuàng)傷甚至終生殘疾，使患者喪失全部或部分生活自理能力，且容易導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥，如呼吸困難、肺部感染、高熱及腸脹氣等癥狀。2011-01～12筆者所在科收治頸椎骨折合并頸髓損傷12例，現(xiàn)護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組12例。男8例，女4例；年齡30～65歲。高處墜落傷7例，車禍傷5例；其中全癱者4例，不全癱者8例。臨床上表現(xiàn)為不同程度的局部癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中頸部疼痛最為常見。頸部僵硬，活動(dòng)受限，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀表現(xiàn)為四肢疼痛、麻木無力、感覺運(yùn)動(dòng)功能減弱，大小便失禁等癥狀。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 外傷后給患者的打擊很大，瞬間的角色轉(zhuǎn)換使患者不能適應(yīng)。通過談心了解患者的心理狀態(tài)，幫助其正確對(duì)待疾病，因?yàn)榇祟愅鈧颊叽蠖嗲榫w低落，長期臥床，飽受肉體痛苦，對(duì)治療缺乏信心。針對(duì)這種心理狀態(tài)，護(hù)士要盡職盡責(zé)，關(guān)心體帖患者，多與患者談心，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患者緊張恐懼心理，使其積極配合治療及護(hù)理。

2.1.2 體位護(hù)理 去枕平臥于硬板床上，砂袋置于頭部兩側(cè)以固定頭部或頸托外固定，囑患者不得隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，避免繼發(fā)畸形及神經(jīng)損傷。

2.1.3 牽引護(hù)理 頸椎骨折或脫位的患者，入院后大部分均行顱骨牽引。牽引前先將頭發(fā)剃凈，備好牽引用物，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行顱骨牽引，牽引后抬高床頭15～30 cm保持反牽引力，醫(yī)師行顱骨牽引時(shí)，護(hù)士應(yīng)在場(chǎng)密切觀察病情并備好氣管切開包，一旦牽引過程中出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)立即搶救。每日檢查牽引軸線，牽引力、反牽引力量是否適宜。注意保持頭與軀干呈一直線，保持頸椎維持生理曲度，應(yīng)在頸肩部加墊，使頭輕度后仰，頭頸部兩側(cè)用砂袋固定制動(dòng)，避免大幅度翻身，始終保持正確的體位。顱骨牽引鉗的針眼用75%酒精消毒2次/d，勿祛除針眼周圍的血痂，保持局部皮膚清潔干燥，觀察針眼有無紅腫、疼痛、膿性分泌物等，同時(shí)觀體溫變化，預(yù)防感染。翻身時(shí)采用同步軸線翻身法，為避免頸椎扭折發(fā)生體位性休克，應(yīng)保持牽引繩、患者下頜骨與胸骨體三點(diǎn)成一直線，背部可用墊枕。

2.1.4 密切觀察生命體征變化 頸椎骨折或脫位合并高位截癱患者由于植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，對(duì)周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)力，常隨室外高溫而產(chǎn)生高熱達(dá)41℃，或室外低溫而降至35℃以下，體溫異常是病情危險(xiǎn)的征兆，病死率很高。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察，當(dāng)體溫高熱時(shí)應(yīng)行物理降溫。如冰敷、溫水擦浴或酒精擦浴，冷鹽水灌腸等。當(dāng)體溫過低時(shí)給予保暖。同時(shí)，觀察脈搏、呼吸、血壓1次/2～4 h。

2.2 術(shù)前訓(xùn)練

2.2.1 氣管食管推移訓(xùn)練 術(shù)前3～5 d患者于仰臥位，枕頭墊于肩下，頭稍后仰，訓(xùn)練者站在患者右側(cè)，用食指、中指、環(huán)指指尖在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)按入，將氣管拉向非手術(shù)側(cè)，氣管食管移位約3 cm，牽拉過中線，堅(jiān)持5～10 min/次，3次/d。

2.2.2 呼吸功能訓(xùn)練 方法：①吹氣球練習(xí)：鼓勵(lì)患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5～10 s，然后重復(fù)上述動(dòng)作，10～15 min/次，3次/d；根據(jù)具體情況逐漸增加次數(shù)和時(shí)間；②有效咳嗽練習(xí)：先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力咳嗽，將痰排出。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征的觀察和保持呼吸道通暢 術(shù)后將患者安置到監(jiān)護(hù)室，給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后應(yīng)1次/15～30 min觀察呼吸頻率、節(jié)律及SaO2，直致平穩(wěn)后改1次/2 h持續(xù)24～48 h，同時(shí)要注意觀察口唇、甲床、耳廓有無發(fā)紺等缺氧情況，給予霧化吸入2次/d，指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽，加強(qiáng)翻身、拍背，利于氣道分泌物咳出，注意采用“軸型滾動(dòng)式”翻身法。

2.3.2 密切觀察切口滲血情況 保持引流管固定通暢，防止扭曲、擠壓，觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，一般術(shù)后當(dāng)天引流液為紅色血性液，量>100 ml，屬正常情況，第2、3天引流<30～50 ml， 3 d若切口滲血較多，注意患者的面色、呼吸、血壓、脈率情況。

2.3.3 嚴(yán)密觀察患者四肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況 每天上、下午各檢查1次，與前1 d作對(duì)比，觀察患者恢復(fù)情況。檢查的方法：觸摸患者四肢，讓患者活動(dòng)雙手雙腳，牽拉尿管檢查膀胱是否有感覺，認(rèn)真傾聽患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，為醫(yī)師采取措施贏得時(shí)間。

2.3.4 飲食護(hù)理 應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富有維生素的流質(zhì)飲食。應(yīng)避免牛奶、豆奶、甜品等產(chǎn)氣食品。注意補(bǔ)充水和能量，維持水、電解質(zhì)平衡。為預(yù)防便秘，每日除增加粗纖維蔬菜、水果外可經(jīng)常順結(jié)腸走向按順時(shí)針方向進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。亦可給予清寧丸或者麻仁丸等促進(jìn)排便的藥物，必要時(shí)給予灌腸。

2.3.5 皮膚護(hù)理 主要原則是間歇性解除壓迫。定時(shí)按摩枕后部、尾骶部等骨突受壓部位皮膚，翻身、叩背及按摩皮膚1次/2 h，使用氣墊床，以減輕局部壓迫。側(cè)臥時(shí)為避免雙下肢互相摩擦受壓,可在兩腿之間墊一海綿墊，用氣圈或棉墊使骨突處懸空。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

2.4.1 體溫失調(diào) 頸椎損傷合并截癱患者因體溫中樞紊亂或自主神經(jīng)功能障礙，對(duì)周圍環(huán)境溫度的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，產(chǎn)生高熱或體溫過低。對(duì)于中樞性高熱（>40℃），采取物理降溫，如乙醇擦浴、冰袋、冰帽、冰生理鹽水灌腸，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫，同時(shí)保持室內(nèi)適宜的溫濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)，可使用降溫設(shè)備。另外，保證能量的攝入，鼓勵(lì)多吃水果、多飲水，至少攝入液體2000 ml/d。對(duì)于體溫過低（<35℃），注意保暖，適當(dāng)調(diào)高室溫，必要時(shí)采用物理升溫，但使用熱水袋、電熱毯等設(shè)備時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制溫度，溫度應(yīng)≤50℃，且用布袋包好，以防燙傷皮膚。

2.4.2 泌尿系感染 留置導(dǎo)尿管期間為防止泌尿系感染，用碘伏棉球清潔消毒尿道口2次/d，導(dǎo)尿管應(yīng)更換1次/周，引流袋每天更換；如果出現(xiàn)尿液渾濁、沉渣過多，可用1∶5000呋喃西林250 ml沖洗膀胱1～2次/d，鼓勵(lì)患者飲水3000 ml/d左右，以利尿渣及時(shí)排出，預(yù)防泌尿系感染及結(jié)石;持續(xù)引流尿液2周后改為定時(shí)開放，放尿1次/2～4 h，以訓(xùn)練膀胱反射或自律性收縮功能，預(yù)防膀胱萎縮。

2.4.3 肺部感染 因頸椎骨折壓迫頸脊髓導(dǎo)致呼吸肌麻痹,再加上長期臥床，痰液引流不暢，肺及氣管內(nèi)分泌物不易排出，容易導(dǎo)致墜積性肺炎。對(duì)此類患者應(yīng)保持呼吸道通暢，密切觀察缺氧情況。應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸(可采用吹氣球訓(xùn)練或吹氣泡訓(xùn)練)、用力咳嗽，輕輕叩擊背部，以利痰液松弛，促進(jìn)肺膨脹和排痰；給予霧化吸入液中加入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶等，以稀釋分泌物，使之易于排出。高位頸椎損傷伴呼吸困難者，早期行氣管切開是減少呼吸梗阻和防止肺部感染的重要措施。

2.4.4 肢體功能保護(hù)和鍛煉 預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直關(guān)鍵是早期有效的功能鍛煉。應(yīng)保持癱瘓肢體功能位，如膝關(guān)節(jié)屈曲10°，保持5°生理外翻，踝關(guān)節(jié)背伸90°中立位，防止足下垂。鼓勵(lì)患者進(jìn)行四肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如：上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手握皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種工作。鼓勵(lì)患者做力所能及的事情：如自己進(jìn)餐或在別人協(xié)助下進(jìn)餐，自己拿著吃水果等。