何海碩，杜 罕，王 怡，郭琳琳，張 賀，胡 峰

急性中毒往往起病急、病情重、病死率高，中毒后毒物及代謝產(chǎn)物通過(guò)多種途徑對(duì)腎臟有損傷作用，嚴(yán)重者發(fā)展成腎功能衰竭，有效地護(hù)理是減輕病情和搶救成功的重要措施之一。2008-01～2011-06筆者所在科收治急性中毒并發(fā)腎臟損害患者131例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組131例。男65例，女66例；平均年齡（42.5±1.3）歲。毒物以有機(jī)磷、百草枯、氯氰菊酯及鎮(zhèn)靜藥物為主。主要為口服中毒，中毒至就診時(shí)間為0.5～72 h。所有患者既往無(wú)腎臟損害病史，均在入院后進(jìn)行尿常規(guī)及腎功能、腎臟超聲檢查，并動(dòng)態(tài)觀察。

1．2 急性中毒腎損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的急性中毒史；②排除留置導(dǎo)尿管所致尿異常；③采用AKIN對(duì)AKI的定義[1]：48 h內(nèi)Scr上升≥3 mg/L或較原水平增高 50%；和（或）尿量減少至＜0.5 ml/kg·h×6 h（排除脫水狀態(tài)）。 由于重度中毒患者生存期短，不易觀察腎功能變化，故如果排除既往腎臟疾病，查尿常規(guī)和腎功能檢查至少滿足以下一項(xiàng)者也納入腎損害：蛋白尿（++～+++），血尿（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>3個(gè)/HP且異常變形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>80%），BUN＞8.13 mmol/L、Scr 107 μmol/L。

1.3 治療方法 本組患者經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉、解毒、防治感染、補(bǔ)液、利尿、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、維持臟器功能、對(duì)癥支持等治療。部分患者根據(jù)病情選擇以下血液凈化方式進(jìn)行治療：血液灌流、血液灌流＋血液透析、血液透析、連續(xù)性血液凈化治療、血漿置換等。

1.4 結(jié)果 131患者中，表現(xiàn)為肌酐升高者89例，單純尿檢異常者42例。經(jīng)治療90例患者臨床治愈；41例患者死亡，其中32例合并多臟器功能衰竭。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 隨著生活、工作節(jié)奏的加快，有相當(dāng)一部分人承受不了心理壓力，造成心理危機(jī)及失衡[2]。急性藥物中毒患者心理極度失衡，精神脆弱，護(hù)士要以高度的責(zé)任感和同情心為患者提供情感上的幫助，并積極評(píng)估盡力解決使其配合治療。鼓勵(lì)患者樹(shù)立正確的人生觀，激發(fā)患者生存的勇氣，掌握其心理動(dòng)態(tài)，減少其不良情緒反應(yīng)，盡量滿足患者的合理需求。家庭是為患者提供精神支持、生活支持及經(jīng)濟(jì)支持和照顧的主要來(lái)源，同時(shí)做好患者家屬的思想工作，使患者感到親人的關(guān)懷和家庭的溫暖[3]。

2.2 病情觀察 本組中毒患者均給予床旁24 h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，根據(jù)毒物性質(zhì)不同，臨床觀察重點(diǎn)不同。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，呼吸衰竭較常見(jiàn)，需嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深淺度、節(jié)律、血氧飽和度等，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，必要時(shí)行氣管插管。急性期需根據(jù)心率、體溫及瞳孔變化隨時(shí)調(diào)整阿托品用量以預(yù)防阿托品中毒，穩(wěn)定期需繼續(xù)觀察病情變化盡早發(fā)現(xiàn)反跳、中間綜合征。百草枯中毒患者早期常并發(fā)ARDS、急性呼吸衰竭，后期常并發(fā)肺間質(zhì)纖維化，需嚴(yán)密觀察外周血氧飽和度及口唇及四肢末梢有無(wú)發(fā)紺，并定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

2.3 中毒腎損害的護(hù)理 ①清除毒物及減少毒物吸收對(duì)減輕急性中毒腎損害顯得尤為重要，有資料報(bào)道，中毒程度越重越易并發(fā)腎損害，重度中毒腎損害發(fā)生率顯著高于輕、中度者[4]，毒物吸附于胃壁或進(jìn)入胃壁隨胃液分泌后被重新吸收，重復(fù)洗胃可減少毒物進(jìn)入血循環(huán)，因此必要時(shí)進(jìn)行2次洗胃[5]，本組45例在初次洗胃后2～3 h后再進(jìn)行2次洗胃；②急性中毒患者所吸收毒物大多經(jīng)過(guò)腎臟排泄，毒物會(huì)大量破壞腎臟原有的正常細(xì)胞導(dǎo)致腎臟損害，護(hù)士需動(dòng)態(tài)觀察尿液顏色、尿量、比重、血壓，正確記錄24 h出入量，尤其注意每小時(shí)尿量的變化，定時(shí)檢查血尿素氮、肌酐及尿常規(guī)，盡早發(fā)現(xiàn)急性中毒腎損害；③觀察有無(wú)精神疲憊、意識(shí)恍惚、惡心、嘔吐、尿量減少等腎功能衰竭的征兆，及時(shí)告知醫(yī)師給予相應(yīng)處理；④積極防治感染、消化道出血、呼吸衰竭、心臟功能衰竭、肝功能衰竭、DIC、休克等并發(fā)癥，減輕引起腎損害的因素；⑤急性中毒患者腎臟處于易損狀態(tài)，在治療過(guò)程中盡量避免使用腎毒性藥物及加重腎臟損害的因素。

2.4 血液凈化的護(hù)理 對(duì)于服毒量大、病情重的患者，及早給予血液凈化，治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征變化，防止低血壓、高血壓、心臟容量負(fù)荷大等心血管危險(xiǎn)因素，測(cè)血壓1次/15～30 min，并做好記錄。密切觀察濾器與動(dòng)脈管道的連接部位，嚴(yán)防松脫，防止空氣栓塞。注意保持管道通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫落。血液凈化中監(jiān)測(cè)濾器及血液管路的凝血情況，同時(shí)觀察患者有無(wú)黏膜、皮膚及臟器出血情況。

2.5 安全的護(hù)理 患者安全是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和內(nèi)容[6]。急性藥物中毒的患者應(yīng)由專(zhuān)人護(hù)理，防止自傷、自殘及二次自殺；有機(jī)磷中毒患者使用阿托品后常常會(huì)出現(xiàn)煩躁、興奮、四肢躁動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止意外的發(fā)生。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 急性藥物中毒患者起病突然，發(fā)病迅速，病情兇猛?；A(chǔ)護(hù)理與治療效果密切相關(guān)，因此應(yīng)保持各種管道位置正確，妥善固定，注意觀察胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)、數(shù)量。保持床單元清潔、干燥。認(rèn)真做好口腔及皮膚護(hù)理，有效地防止口腔感染和褥瘡的發(fā)生，本組因加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

3 小結(jié)

急性藥物中毒患者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，腎臟最早受損的器官之一，而腎臟并發(fā)癥已成為影響急性中毒預(yù)后的重要因素之一。臨床救治過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、徹底、反復(fù)洗胃盡快清除體內(nèi)毒素，根據(jù)中毒類(lèi)型及病情需要，針對(duì)性使用特效解毒劑，保護(hù)重要組織器官功能，預(yù)防并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)注意血壓變化，正確記錄出入量，評(píng)價(jià)腎臟灌注情況，及早發(fā)現(xiàn)腎損害。及時(shí)與醫(yī)師溝通，隨時(shí)調(diào)整治療，避免腎損害的發(fā)生。對(duì)于急性藥物中毒腎損害患者進(jìn)行積極有效的護(hù)理措施在搶救中起著舉足輕重的作用，護(hù)士還需不斷的學(xué)習(xí)，掌握不同毒物的性質(zhì)及解救方法，并了解患者的心理動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)疏導(dǎo)，促進(jìn)身心早日康復(fù)。

[1]Ronco C，Levin A，Warnock DG，et al．Improving outcomes from acute kidney injury(AKI):report on an initiative[J]．Int J Artif Organs，2007，30(5):373－376.

[2]崔永蘭，陳 穎.心理護(hù)理在精神疾病中的作用和體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2002，26（11）：873.

[3]王 清，陳愛(ài)秋.急救中心自殺自殘患者心理狀況及社會(huì)支持調(diào)查[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（8）：2010-2011.

[4]徐良志，聶茂偉.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)腎損害臨床特點(diǎn)分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，6（12）:183-184.

[5]黃淑綢.洗胃效果的影響因素及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(5):381.

[6]劉義蘭，張 亮，王桂蘭，等.患者安全管理中加強(qiáng)安全文化建設(shè)的思考[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2007，20（7）:1-4.