劉 燕

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

中西醫(yī)結(jié)合治療肱骨髁上骨折68例

劉 燕

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

2008至2010年10月，我們用中西醫(yī)結(jié)合方法治療肱骨髁上骨折68例，取得較好療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

68例中，男50例、女18例，年齡2～15歲，左側(cè)51例、右側(cè)17例，伸直型58例、屈曲型10例，閉合性骨折62例、開(kāi)放性骨折6例，傷后就診時(shí)間1h～2d。受傷的原因主要為爬高跌倒、追逐摔傷，其次為騎車(chē)跌倒受傷。

診斷標(biāo)準(zhǔn):①有外傷史;②肘內(nèi)側(cè)脹痛明顯，壓痛明顯，肘關(guān)節(jié)功能障礙，肘關(guān)節(jié)呈半屈伸畸形;③X光片示肱骨內(nèi)上髁骨折;④并發(fā)尺神經(jīng)損傷者見(jiàn)患肢小指全部和環(huán)指尺側(cè)半、手掌尺側(cè)感覺(jué)障礙，骨間肌肌力減退，小魚(yú)際側(cè)進(jìn)行性肌萎縮，各手指不能內(nèi)收、外展，拇食指不能對(duì)掌，手的握力減少約5%;⑤并發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，呈彈性固定。

2 治療方法

手法復(fù)位治療:在局部血腫浸潤(rùn)或硫噴妥鈉麻醉下，患者仰臥，患肢外展，整復(fù)時(shí)兩名助手分別握住患者的前臂和上臂，前臂旋后位，曲肘30～50°，行緩慢、持續(xù)牽引。術(shù)者雙手四指握持骨折近端，拇指向側(cè)方推擠骨折遠(yuǎn)端，矯正尺偏或橈偏移位。如果骨折遠(yuǎn)端為橈偏移位，整復(fù)時(shí)要達(dá)到解剖復(fù)位;尺偏移位復(fù)位時(shí)應(yīng)維持在輕度橈偏位。手法復(fù)位后以小夾板或石膏外固定，伸直型骨折固定于肘關(guān)節(jié)屈曲90～110°，屈曲型骨折固定于肘關(guān)節(jié)屈曲40～60°，復(fù)位時(shí)注意糾正旋轉(zhuǎn)、側(cè)方及尺偏移位。一般復(fù)位后石膏固定3～4周，常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉、藥物治療及傷肢理療。

手術(shù)治療:充分做好術(shù)前準(zhǔn)備后，在氯胺酮或臂叢麻醉下，患兒平臥，患肢呈外展位，以肘后側(cè)入路暴露骨折端，直視下復(fù)位后，用2枚克氏針交叉固定，鉆入克氏針時(shí)必須緊貼骨折端的骨皮質(zhì)，而后穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)0.5cm以?xún)?nèi)，并將針尾折彎。骨折行內(nèi)固定后，應(yīng)試行活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，待伸屈活動(dòng)功能及固定滿(mǎn)意后，松開(kāi)止血帶，徹底止血，以石膏托固定于曲肘90°位。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉、藥物治療及傷肢理療。

中藥治療:復(fù)位固定滿(mǎn)意后內(nèi)服中藥，外固定解除后根據(jù)病情用中藥熏洗。①內(nèi)服中藥:早期宜活血化瘀，續(xù)骨止痛。藥用丹參12g，生地黃15g，赤芍9g，陳皮9g，自然銅10g，桑枝15g等。7劑，水煎服，1日3次。中期宜和營(yíng)通絡(luò)，接骨續(xù)筋。藥用當(dāng)歸 12g，澤蘭 9g，紅花 9g，獨(dú)活12g，骨碎補(bǔ)15g，陳皮10g，續(xù)斷15g等。7劑，水煎服，1日3次。后期宜益氣血，補(bǔ)肝腎，壯筋骨。藥用黃芪15g，黨參15g，當(dāng)歸 12g，熟地黃 15g，陳皮 10g，五加皮 15g，千年健10g等。10劑，水煎服，1日3次。②外洗中藥:術(shù)后3周傷口閉合，患肢可主動(dòng)抬高，X片示有少至中量骨痂生長(zhǎng)時(shí)可用中藥熏洗。藥用麻黃10g，桂枝10g，紅花10g，當(dāng)歸尾10g，丹參 20g，川芎 10g，白芷 10g，海桐皮 10g，透骨草 10g，木瓜10g，乳沒(méi)10g。10劑，1日2次，煎水熏洗。

配合功能鍛煉、理療和按摩治療。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu):肘關(guān)節(jié)屈伸功能正常，攜帶角正常，X線(xiàn)示骨折解剖復(fù)位。良:肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度受限10°以?xún)?nèi)，攜帶角減少或肘內(nèi)翻6°以?xún)?nèi)。可:肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度受限20°以?xún)?nèi)，肘內(nèi)翻6～16°。差:肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度受限20°以上，肘內(nèi)翻大于16°骨折愈合畸形。

4 治療結(jié)果

隨訪(fǎng)1年，優(yōu)44例，良16例，可6例，差2例(改行手術(shù)治療)。

5 討論

肱骨髁上骨折治療方法的選擇。肱骨髁上位于骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界，該處是肱骨自圓柱形變?yōu)槿庑蔚男巫儾课?，前為冠狀窩、后為鷹嘴窩，前后僅隔一極薄骨片，為應(yīng)力弱點(diǎn)，加之兒童時(shí)期該部位為相對(duì)不成熟的干骺端，極易發(fā)生骨折。肱骨髁上部為接近骨松質(zhì)的部位，血運(yùn)豐富，骨折愈合多不成問(wèn)題，手法復(fù)位非手術(shù)治療多能達(dá)到滿(mǎn)意效果，故傳統(tǒng)上以手法復(fù)位非手術(shù)治療為主，但應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥。手法整復(fù)骨折復(fù)位過(guò)程中，由于肘部血管神經(jīng)豐富，整復(fù)時(shí)用力應(yīng)均勻靈巧，避免使用暴力，以免骨折端刺傷神經(jīng)血管，加重?fù)p傷。整復(fù)后應(yīng)密切注意傷肢血運(yùn)情況，防止發(fā)生缺血性肌痙攣。一旦出現(xiàn)肢體腫脹嚴(yán)重，進(jìn)行性加劇灼痛，被動(dòng)牽拉手指時(shí)疼痛加劇，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減少或消失等癥狀，應(yīng)立即解除外固定、伸直肘關(guān)節(jié)，并行利尿脫水等治療，觀(guān)察1～2h無(wú)效則應(yīng)進(jìn)行筋膜切開(kāi)減壓。

手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，即手法復(fù)位失敗者，伴有血管、神經(jīng)損傷者，有側(cè)方移位的不穩(wěn)定性骨折、開(kāi)放性骨折等復(fù)雜骨折者，均應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。研究表明，治療兒童肱骨髁上骨折，解剖復(fù)位及牢固固定是臨床療效的保證。傷肘功能良好恢復(fù)率手法復(fù)位遠(yuǎn)高于手術(shù)治療，肘關(guān)節(jié)畸形出現(xiàn)率手術(shù)治療遠(yuǎn)低于手法復(fù)位。因此，兒童肱骨髁上骨折應(yīng)恰當(dāng)選擇治療方法。

肱骨髁上骨折并發(fā)癥的處理。肱骨髁上骨折處理不當(dāng)容易發(fā)生肘內(nèi)翻，尺偏型肱骨髁上骨折中肘內(nèi)翻發(fā)生率高達(dá)46.7%。其產(chǎn)生機(jī)制是由于骨折部尺側(cè)骨皮質(zhì)遭受擠壓，而產(chǎn)生一定的塌陷或嵌插所致。因此，整復(fù)時(shí)盡可能糾正尺偏移位，恢復(fù)攜帶角，固定時(shí)把后側(cè)的夾板延長(zhǎng)至于手背并用繃帶纏繞固定，把前臂牢固維持在旋前位，前臂旋前時(shí)通過(guò)肘關(guān)節(jié)傳導(dǎo)至骨折端尺側(cè)的完整骨膜形成一定的張力，而骨折面的橈側(cè)形成嵌壓，從而可減少肘內(nèi)翻的發(fā)生。

中藥輔助治療及功能鍛煉。骨折發(fā)生后經(jīng)脈受損，血溢脈外而成瘀血，阻止經(jīng)脈，氣血不通，不通則痛，留于肌膚腠理之間而腫脹，所以早期內(nèi)服一些活血化瘀、消腫止痛的中藥是有必要的。青少年尚處于生長(zhǎng)發(fā)育期，愈合能力很強(qiáng)，故在中后期的治療過(guò)程中可停服中藥，采取中藥外敷熏洗的方法，一般不會(huì)影響療效。對(duì)于肱骨髁上骨折而言，功能鍛煉有非常重要的作用，積極進(jìn)行手指屈伸鍛煉對(duì)于腫脹消除、防止缺血性攣縮是非常有益的。同時(shí)，早期功能鍛煉可以發(fā)揮骨折端的生理性應(yīng)力刺激，改善骨痂質(zhì)量，縮短骨愈合時(shí)間。早期功能鍛煉主要是握拳運(yùn)動(dòng)，以后可逐漸進(jìn)行小幅度的肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，解除外固定后則應(yīng)加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)粘連，直至關(guān)節(jié)活動(dòng)正常為止。

對(duì)于肱骨髁上骨折的治療，除合并血管神經(jīng)損傷或手法復(fù)位失敗者必須選擇手術(shù)治療外，應(yīng)當(dāng)首選手法復(fù)位非手術(shù)治療，配合中藥內(nèi)服、外用熏洗。多能收到較好的效果。

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2012－06－29