殷少軍 丁誠

重癥肺炎是臨床上常見的急危重病之一。老年患者常因吞咽反射障礙、咳嗽反射減弱、免疫功能低下或留置鼻飼管、氣管切開、氣管插管等因素造成誤吸而罹患重癥肺炎[1-2]。本文就老年重癥吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)防治進展概述如下。

1 老年重癥AP發(fā)生的危險因素

誤吸致肺炎，包括吸入口咽分泌物中定植菌所致的感染性肺炎過程和吸入胃酸引起的急性肺損傷(mendelson 綜合征)[2]。兩者雖有重疊，但它們是不同的臨床實體，前者多見于老年人，其主要危險因素包括以下幾方面。

1.1 吞咽障礙與咳嗽反射減弱增齡致吞咽功能和咳嗽反射減弱或消失，同時老年人由于罹患腦卒中、腦外傷、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、強直性肌營養(yǎng)不良等神經(jīng)變性疾病，以及老年人血清或痰中P物質(zhì)減少，致觸發(fā)吞咽和咳嗽神經(jīng)反射減弱，更易致吞咽障礙和咳嗽反射減弱，在飲水或進食過程中就會使含有定植菌的口咽部分泌物或胃內(nèi)容物通過聲門進入氣道，進而感染而形成肺炎，誘發(fā)多器官功能不全，致重癥化[3]。

1.2 口咽部細菌定植 老年人自身防御機制下降，易患牙周病、齲齒、牙齦炎等口腔疾病以及口腔黏膜和牙齒衛(wèi)生狀況較差，另外，老年人唾液分泌減少，口咽黏膜干燥使口腔自潔功能減弱等，口咽部細菌容易定植且負荷量大。傳統(tǒng)認為厭氧菌為主，近年研究提示，多重耐藥菌包括金黃色葡萄球菌、革蘭陰性需氧桿菌(如肺炎克雷白菌和大腸桿菌等)為主要病原體，吸入下呼吸道后易致重癥肺炎發(fā)生[4]。

1.3 機械性原因(如氣管插管、鼻飼) 重癥監(jiān)護病房(ICU)機械通氣(MV)患者，一方面氣管插管影響咽喉部肌群的協(xié)調(diào)運動，咳嗽反射和吞咽功能障礙，易致誤吸，另一方面，MV使腹壓增加，易致胃食管反流，誘發(fā) AP致重癥化[5]。長期以來，鼻飼被認為是避免誤吸的方法，但近期文獻報道，鼻飼最具危險性的并發(fā)癥就是誤吸。其主要原因是鼻胃管使食管上括約肌和下括約肌失去完整性，食管下括約肌張力降低，其開放次數(shù)和程度增加，咽聲門內(nèi)收反射敏感性降低和胃食管反流物在咽滯留，通過胃食管反流致咽喉部而吸入下呼吸道，導致AP的發(fā)生，有學者對其有專門命名，稱之為鼻飼管肺炎(nosocomial pneumonia)。另外，因護理不當發(fā)生鼻胃管位置移動、甚至在食管內(nèi)，可明顯增加誤吸的發(fā)生率。

1.4 胃食管反流性疾病(gastroe so phageal reflux disease，GERD)GERD是老年人常見的胃食管動力性疾病之一。引起誤吸的主要機制是老年人食管下括約肌松弛胃內(nèi)容物反流所致[6]。如果老年人同時留置鼻胃管、氣管插管、存在食管裂孔疝、肥胖、吸煙、飲酒、高脂飲食、服用影響食管下段壓力的藥物(如:地西泮、非甾體抗炎藥、茶堿、鈣離子拮抗劑和硝酸酯類)以及麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥物或抗焦慮藥物等改變患者意識狀態(tài)導致保護性咳嗽反射減弱等情況下，發(fā)生GERD概率明顯增加。

1.5 老年人免疫防御功能下降老年人胸腺萎縮和外周血淋巴細胞(包括T淋巴細胞)數(shù)量和功能下降，導致體液免疫和細胞免疫功能減弱，加上老年人患有多種慢性基礎(chǔ)疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、糖尿病、腦血管疾病等)致免疫系統(tǒng)受損，自身防御機制下降，對病原體清除能力下降，易發(fā)生重癥 AP[1]。

1.6 疾病和藥物的影響 老年人易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，其中腦卒中患者多存在吞咽障礙，是發(fā)生AP最重要危險因素之一。日本學者中川昭一等人證明吞咽反射的延遲觸發(fā)發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)梗死的患者中，基底神經(jīng)節(jié)梗死患者比那些有或者沒有其他部位大腦半球梗死患者更容易患肺炎，而且多發(fā)性肺炎只在雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)梗死的患者發(fā)生，其肺炎相關(guān)死亡率也更高，提示基底神經(jīng)節(jié)功能中斷在老年重癥AP的發(fā)生發(fā)展中極為重要，其發(fā)生機制可能因雙側(cè)基底節(jié)腦梗死破壞多巴胺受體，導致多巴胺能系統(tǒng)功能紊亂，使吞咽反射減弱或消失所致[7]。另外，老年人患有多種疾病，常常服用多種藥物，除導致GERD藥物之外，利尿劑和抗膽堿能藥物通過引起口腔干燥癥而促進細菌在口咽部的定植。老年人長期服用H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸分泌，改變了胃內(nèi)酸性環(huán)境，促進細菌繁殖，如果誤吸則很可能繼發(fā)感染。

1.7 神經(jīng)介質(zhì)P物質(zhì)表達異常咽喉和氣管上皮，是最重要的觸發(fā)吞咽和咳嗽反射的部位，有廣泛的包含P物質(zhì)的神經(jīng)叢。缺乏多巴胺D1受體和使用多巴胺D1受體拮抗劑治療的老鼠出現(xiàn)了異常的電活動和進食及吞咽障礙?；咨窠?jīng)節(jié)梗死的患者可能有多巴胺代謝減低，從而降低了舌咽和迷走感覺神經(jīng)中的P物質(zhì)。抑制這些神經(jīng)中P物質(zhì)的濃度使得吞咽和咳嗽反射受損，從而增加了無癥狀吸入的頻率。

2 老年重癥AP危險因素評估方法

AP分為顯性吸入和隱性吸入，而有顯性吸入史者診斷并不困難，但顯性吸入僅占AP的10%，絕大多數(shù)仍隱性吸入。老年患者隱性吸入原因主要是吞咽障礙和咳嗽反射減弱或消失。目前評估吞咽障礙和咳嗽反射常用方法包括床旁物理檢查評估、電視透視吞咽評估(VFSS)，纖維光導內(nèi)窺鏡評估。VFSS是評價吞咽障礙的金標準，由于老年人難以配合，且吞鋇過程有潛在誤吸風險，臨床尚難推廣應用;纖維光導內(nèi)窺鏡評估國外應用較多，我國因內(nèi)窺鏡水平尚處于發(fā)展階段現(xiàn)不易推廣。床旁物理檢查評估方法簡單易行，對篩查老年人AP危險因素具有較好的敏感性和特異性，是目前臨床評估吞咽功能異常較普遍采用的 方 法[8]。 包 括:水 吞 咽 試 驗(WST)、吞咽激發(fā)試驗(SPT)、枸櫞酸超聲霧化吸入試驗。另外，P物質(zhì)檢測:P物質(zhì)是一種神經(jīng)遞質(zhì)，由迷走神經(jīng)感覺支在頸部神經(jīng)節(jié)合成后釋放到咽及氣管，多巴胺可促進其合成。P物質(zhì)可引起氣道毛細血管通透性增加，過度分泌，引起平滑肌收縮及咳嗽等。P物質(zhì)減少即可使咳嗽及吞咽反射減弱而產(chǎn)生誤吸。有學者通過對老年AP患者痰中的P物質(zhì)濃度的檢測認為，痰中P物質(zhì)濃度的降低可作為判斷AP的標志。

3 老年重癥AP防治進展

3.1 加強和規(guī)范口腔護理 由于口咽分泌物的細菌吸入是老年人肺炎重要危險因素，因此，重視監(jiān)測無法自理病人的口腔衛(wèi)生對降低AP發(fā)病率具有重要意義?？谇蛔o理既能清除口咽寄植菌，改善口腔衛(wèi)生狀況，又能刺激口腔黏膜神經(jīng)末梢受體，增加唾液分泌P物質(zhì)，改善咳嗽反射。Yoneyama等[9]對日本的11個老年福利院中417名老年人進行了2年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)接受口腔護理組肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組。Watando等[10]對當?shù)厣鐓^(qū)福利院的老年人進行專業(yè)的口腔護理，方法是每餐后由專業(yè)護理人員用清水對口腔黏膜包括上腭、下腭和舌面，應用類似牙刷的器具進行全面清理，時間持續(xù)＞5 min，老年人咳嗽反射敏感性明顯改善。

3.2 調(diào)整飲食方法和體位 進餐前讓患者安靜休息30 min，進餐時要集中精力進食，避免邊進食邊與人交談。由于仰臥位，易致胃內(nèi)容物吸入，因此，進食或管飼時，保持坐位、高枕臥位或抬高床頭30°～45°，進食后仍保持此體位30 min。癡呆、偏癱、口咽部疾病或損傷患者，易致頰部食物儲留，應在其進食時或進食后檢查口腔包括義齒下等部位，如果在口腔內(nèi)儲留食物，易發(fā)生誤吸，故對患偏癱或口咽疾病者，喂食時應將食物放在口內(nèi)沒有麻痹或無力的一側(cè)，經(jīng)口進食者，調(diào)整患者的進食速度和每一口進食量，增加食物稠度，以固體或糊狀食物來代替液體食物，避免吞咽時嗆咳?？漳c喂養(yǎng)或胃造瘺可避免誤吸風險。

3.3 藥物干預策略[11-15]

3.3.1 辣椒素:含有一種刺激感覺神經(jīng)的刺激性物質(zhì)，可能改善病人的吞咽反射。Ebihara等人將1 ml的溶液通過鼻導管推注入咽部，證明小劑量的辣椒素液體或者是食物可能刺激吞咽反射，幫助老年人預防AP。

3.3.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):眾所周知，ACEI的不良反應是干咳。P物質(zhì)是由血管緊張素轉(zhuǎn)換酶降解的，它的活動可能與ACEI有關(guān)。使用 ACEI，P物質(zhì)可能會聚集在上呼吸道，因為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活動被抑制，使得咳嗽反射的敏感度增加。類似于咳嗽反射，ACEI同樣改善老年AP患者的吞咽反射。通過比較卒中患者使用ACEI與其他降壓藥物肺炎的發(fā)生率得出與其他降壓藥物相比，ACEI使高血壓患者的肺炎發(fā)生率降低了三分之一，因此，在這些患者ACEI對預防肺炎可能是有效的，但對那些沒有高血壓的老年患者，不推薦ACEI用于AP的預防。

3.3.3 多巴胺和金剛烷胺:研究發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)梗死者發(fā)生吞咽反射延遲觸發(fā)，與基底神經(jīng)節(jié)多巴胺代謝受損有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)應用左旋多巴可以改善這些患者受損的吞咽反射。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，金剛烷胺，一種類似于多巴胺神經(jīng)末梢多巴胺釋放劑的藥物，也能降低腦梗死患者肺炎的發(fā)生率。研究表明，如果在卒中患者中使用金剛烷胺，肺炎的患病危險降低近80%。當然，金剛烷胺其他公認的影響可能也會在這些研究中影響肺炎的發(fā)病率。例如，金剛烷胺改善腦損傷患者的意識狀態(tài)，有高度卒中危險的病人可能不那么容易發(fā)生吸入。除此之外，多巴胺受體被確認位于食管下括約肌，而金剛烷胺可能會減少胃食管反流，因此降低AP的危險。最后，抗病毒的效果及流感感染的預防也可能降低肺炎的3年發(fā)生率。因此，金剛烷胺對肺炎發(fā)生率可能產(chǎn)生積極影響的機制有待深入研究。

3.3.4 西洛他唑:健康人睡眠中吞咽頻率比清醒時稍有降低，但在多發(fā)性腔隙性腦梗死的患者中觀察到夜間比白天的吞咽反應嚴重延遲。有腦血管損傷證據(jù)的患者在睡眠時咳嗽反射和自發(fā)性咳嗽同樣被抑制。因此，腦血管損傷的患者特別容易在睡眠中發(fā)生AP。日本學者Nakagawa研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀腦梗死患者比2年內(nèi)有癥狀腦梗死患者更容易得肺炎，無癥狀腦梗死被認為是AP發(fā)生的潛在危險因素。提示，在老年患者中抗高血壓、抗凝和抗血小板治療不僅可以預防卒中而且可以降低AP的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，在接受西洛他唑，一種抗血小板制劑的治療組與對照組之間進行3年的比較，腦梗死的發(fā)生率在西洛他唑組降低到50%，且肺炎的發(fā)生率也降低了近一半。

3.3.5 葉酸:葉酸在多巴胺的合成中起著舉足輕重的作用，它的缺乏在老年人中也十分常見。葉酸缺乏在老年AP的危險因素中可能是獨立的標記。葉酸充足可能是在這些易感因素中通過改善吞咽功能預防肺炎的發(fā)生。因此，對老年人來說，為了預防肺炎，營養(yǎng)也是需要考慮的方面。

3.3.6 以硫糖鋁代替制酸劑和H2受體拮抗劑預防急性胃黏膜病變:用硫糖鋁作為胃黏膜保護劑，不影響胃液的pH值，可顯著降低AP的發(fā)生率。

3.4 其他預防策略

3.4.1 減少或避免鎮(zhèn)靜劑使用:咳嗽反射可以被鎮(zhèn)靜藥物所抑制。歐文等人報道了美國胸科醫(yī)師學院的一篇共識報告，將咳嗽作為一個防御機制以及癥狀來管理，也沒有確定咳嗽反射有任何年齡相關(guān)的改變。然而，咳嗽反射被麻醉、鎮(zhèn)靜催眠藥，鎮(zhèn)痛麻醉藥品所抑制應該被認為是老年病人AP的主要危險因素，特別是在睡眠中的時候。應該盡量注意減少使用抑制咳嗽反射的藥物是老年病人治療的關(guān)鍵。當老年人使用苯二氮類藥物時，他們的吞咽反射不會明顯下降。然而，當他們使用抗精神病藥物時，這些藥物大多作為多巴胺受體拮抗劑，他們的吞咽反射明顯下降了，這種情況使得老年人易患AP。

3.4.2 洗手:革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌通常定植在醫(yī)務(wù)人員手中。盡管通常是暫時的，但特別在那些有皮炎的工作人員當中，手中細菌的定植是持續(xù)存在的。在接觸病人前后要洗手是消除這些暫時性細菌的有效方法，但是這經(jīng)常被醫(yī)務(wù)工作者所忽視。手套和白大褂的使用可以顯著減少院內(nèi)感染和肺炎。擁有有效的監(jiān)測和感染控制程序的醫(yī)院肺炎感染率為20%，遠遠低于沒有相應程序的醫(yī)院。遵守感染控制措施例如洗手是預防院內(nèi)獲得性肺炎的根本。不幸的是，這種措施不能有效地預防部分危重病人內(nèi)源性病菌的感染，因此，大多數(shù)革蘭陰性菌肺炎不能被隔離措施所預防。改良的洗手習慣，合適的機械喂養(yǎng)處理，吸痰和呼吸裝置可以減少醫(yī)院內(nèi)感染性病原體的擴散。

3.4.3 持續(xù)聲門下分泌物引流(subglottic secretion drainage，SSD):氣管插管患者聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的積液存在，積液被誤吸入下呼吸道是肺炎病原菌的重要來源，引流出積液能降低肺炎發(fā)生風險。

3.4.4 選擇性消化道去污染(selective digestive decontamination，SDD):是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道條件致病菌，避免其移行和易位，切斷院內(nèi)感染的病原菌的來源，預防肺炎的發(fā)生。但存在較多爭議，多數(shù)研究表明它可以減少口咽和胃部細菌的寄植并降低肺炎的發(fā)生率，但目前還缺乏證據(jù)提示SDD可降低患者的死亡率，并且還有耐藥菌增加的可能，因此尚待進一步深入研究。

3.4.5 疫苗:(1)流感疫苗:在老年人中，流感疫苗不僅可以預防原發(fā)的流感肺炎而且對繼發(fā)的細菌性肺炎也有效。盡管在日?；顒邮芟薜幕颊咧邪l(fā)現(xiàn)肺炎死亡率增加，即使在長期臥床的老年病人也能夠?qū)α鞲蝎@得有效的免疫，而且發(fā)熱持續(xù)天數(shù)和所有流感相關(guān)的呼吸道癥狀都會減少。(2)23價肺炎球菌疫苗:調(diào)查顯示23價肺炎球菌疫苗在免疫功能正常的老年人和其他高危病人中預防肺炎的有效率達到將近60%～95%，美國 CDC建議 ＞65歲的老年人均應接種疫苗，對老年人肺炎鏈球菌肺炎的保護率可達60% ～ 70%[16-17]。(3)卡介苗:結(jié)核菌素皮膚試驗是檢查老年人細胞免疫狀態(tài)的簡單方法。日本幾乎所有＞65歲老人的結(jié)核菌素皮膚試驗都是陽性。如果結(jié)果顯示為陰性，這意味著細胞免疫功能受損。日本學者對長期臥床老年人注射卡介苗，研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪期間，在結(jié)核菌素反應陰性的老年病人中有42%被診斷為新患肺炎，而在由卡介苗所致的結(jié)核菌感染病人和結(jié)核菌素反應為陽性的病人比例為15%和13%?？ń槊缃臃N可能會重新啟動受抑制的輔助性T細胞免疫，預防老年肺炎的發(fā)生。

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