周 宏，張瑞芬

支氣管哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，臨床常用治療藥物有糖皮質激素、β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿類、白三烯調節(jié)劑等。孟魯司特鈉作為白三烯受體拮抗劑，用于哮喘的預防和長期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，也用于預防和維持治療阿司匹林哮喘、過敏性哮喘及預防運動性哮喘。本文通過對1例支氣管哮喘患者應用孟魯斯特鈉等藥物治療期間出現精神異常的藥學監(jiān)護，探討臨床藥師參與治療的意義，達到個體化治療的目標。

1 病例簡介

患者，女，36歲。主因“受涼后咳嗽、氣喘2d，發(fā)熱1d”于2010年4月5日入院?；颊哂?010年4月3日受涼后出現流涕、咳嗽、氣喘，為呼氣性呼吸困難，無發(fā)熱、咳痰，無胸悶、胸痛。4月4日患者出現咽部疼痛，咳白色粘痰，伴寒戰(zhàn)，體溫37.7℃，自服“消炎藥”后無明顯好轉。4月5日患者咳黃色痰，氣喘加重，體溫達38.6℃，遂到我院急診科治療，給予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4∶1)5 g，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，地塞米松5 mg治療后，自覺癥狀稍減輕，為進一步治療，于4月6日入院。

既往史:否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、腦血管疾病。有哮喘病史。患抑郁癥8年，有自殺傾向、嚴重睡眠障礙，目前口服氟西汀(百憂解)1片/次，1次/d。2008年患糖尿病，不規(guī)則服藥。2006年8月于我院行右乳癌改良根治術。2008年9月因左側乳腺癌行左側乳腺切除+前哨淋巴結切除活檢術。

入院查體:體溫38.3℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，急性面容，鼻翼扇動，呼氣性呼吸困難，雙肺呼吸音偏低，雙肺可聞及干濕性啰音。

輔助檢查:血常規(guī)(4月5日):WBC 5.06×109/L，N 0.672，L 0.227，CRP 0.6 mg/dL。痰涂片(4月10日):革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌。

入院診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作;肺部感染;縱隔淋巴結腫大待查;左側乳腺浸潤性導管癌切除術后;右側乳腺浸潤性導管癌切除術后;2型糖尿病;抑郁癥;脂肪肝;甲狀腺結節(jié)待查。

2 臨床事件分析

患者入院后因考慮體溫較高，胸部聽診可聞及干濕性啰音，繼續(xù)給予莫西沙星、頭孢曲松抗感染，孟魯斯特鈉、茶堿、氨溴索等祛痰平喘，繼續(xù)服用氟西汀改善抑郁癥，阿卡波糖控制血糖。至4月14日病情較平穩(wěn)，咳嗽明顯減輕，但因失眠致睡眠、精神較差。15日患者出現情緒激動，言語多，失眠，存在較明顯自殺傾向。

神經內科會診建議酌情加用奧氮平2.5～5 mg，1次/d。心理科會診:患者情緒波動極大，明顯自殺傾向，進行心理治療開導患者。建議繼續(xù)服鹽酸氟西汀分散片(20 mg)，1次/d;奧氮平2.5 mg口服，每晚1次，如無嗜睡等不良反應，可增至5 mg;用藥期間注意監(jiān)測血糖及體重的變化;給予心理干預1次;病情允許時，可預約心理治療;患者情緒亢奮，性格偏執(zhí)，既往有自殺未遂傾向，需要家屬24 h陪護，妥善保管危險物品，預防自殺等意外。

藥師分析患者治療藥物，發(fā)現莫西沙星、孟魯司特鈉均可出現中樞神經系統(tǒng)不良反應，通過查閱相關資料，以更詳盡了解以上2種藥物致精神異常的發(fā)生情況。

2.1 孟魯司特鈉與精神異常 孟魯司特鈉的藥品說明書標示［1］:上市使用后有出現激惹、包括攻擊性行為的報道。2007年9月-2008年7月，加拿大對孟魯司特鈉的產品專論進行了修訂，添加了抑郁癥、自殺行為和焦慮癥的不良反應。美國也對產品專論做了類似的修改。2008年3月，FDA發(fā)布的早期安全性信息稱，正在進一步調查孟魯司特鈉與自殺行為之間可能存在的關聯性。此后，美國不良事件報告系統(tǒng)中接到的孟魯司特鈉相關病例報告增長了7倍［2］。加拿大產品專論中的消費者信息部分提出警告:如果出現自殺念頭和行為，應停止使用孟魯司特鈉，并立刻聯系醫(yī)生或藥師;如果出現明顯的行為改變或情緒變化(如攻擊行為、激越)，應向醫(yī)生或藥師咨詢。

自孟魯司特鈉上市至2009年1月31日，加拿大衛(wèi)生部共收到13例關于孟魯司特鈉引起自殺或自殘行為的疑似不良反應報告。其中有8例報告顯示，在減少用藥劑量或停止用藥后反應有所減輕，1例再次用藥后又復發(fā)。除1例報告外，其他報告均是在FDA發(fā)布早期安全性信息之后收到的。另外，在此期間，加拿大衛(wèi)生部還收到了另外29例有關孟魯司特鈉引起抑郁、敵意行為或精神病的疑似不良反應報告，其中19例病例在停止用藥或減少用量后反應有所減輕，4例再次用藥后又復發(fā)。29例報告中，13例是在FDA發(fā)布早期安全性信息后收到的。上述不良反應報告中尚未出現死亡病例。在這42例報告中，26例患者年齡在18 歲以下，5 例未明確年齡［2］。

2.2 喹諾酮類藥物的中樞神經系統(tǒng)不良反應喹諾酮類藥物因具有一定的脂溶性，能透過血腦屏障，抑制神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)，對抗其抑制作用而出現興奮癥狀［3-4］。CNS中度反應包括頭疼、頭暈、身體乏力或失眠，有時也可能出現視覺異常、興奮、噩夢等癥狀;重度反應包括精神反應、幻覺、抑郁和驚厥等［5］，其發(fā)生率很低(＜0.5%)。莫西沙星作為8-甲氧基氟喹諾酮類藥物之一，同樣具有上述不良反應。了解喹諾酮可能誘發(fā)神經系統(tǒng)不良反應的嚴重程度，才能對其神經毒性做出合理的評價，一旦出現重度反應則應立即停止治療。

藥師于4月17日將上述信息反饋給主管醫(yī)師，患者停用孟魯司特鈉。20日，患者病情平穩(wěn)，神志清，精神可，訴睡眠好。21日，因病情平穩(wěn)調整抗生素治療方案(頭孢呋辛與左氧氟沙星)，停用莫西沙星。左氧氟沙星與莫西沙星均為喹諾酮類抗菌藥物，換用后未再出現精神癥狀，考慮此患者發(fā)生精神癥狀主要與孟魯斯特鈉有關，且同期應用可致中樞神經不良反應的藥物也可使精神癥狀的發(fā)生幾率增加。24日，患者病情好轉出院。

3 討論

通過對該患者在藥物治療中出現精神異常不良反應的分析，筆者查閱相關資料，發(fā)現孟魯斯特鈉引起精神癥狀盡管在國內報道不多，但FDA與加拿大衛(wèi)生部均有提示，因此，藥師應關注國內外藥品的不良反應信息，提高對藥品的認知度，及時提醒臨床醫(yī)生可能存在的藥品安全問題;同時，對臨床上中樞不良反應發(fā)生率較高的喹諾酮類藥物，需給予關注，并對其病例加以總結，以更好地服務于臨床。

［1］孟魯斯特鈉藥品說明書.Merck Sharp＆Dohme Ltd.(UK).

［2］國家藥品不良反應監(jiān)測中心.加拿大警示孟魯司特鈉導致的精神科不良反應［EB/OL］.藥物警戒快訊.［2010-5-1］.http://www.cdr.gov.cn.

［3］Ball P.Adverse drug reactions:implications for the development of fluoroquino lones［J］.J Antimicrob Chemother，2003，51(Supp11):21-27.

［4］展宏剛，路清華.喹諾酮類抗菌藥物合理用藥分析［J］.中國醫(yī)藥，2011，6(5):580-581.

［5］李賢文.喹諾酮類藥物的不良反應及臨床使用對策［J］.實用藥物與臨床，2006，9(6):376-377.