何君勝

小切口闌尾切除術(shù)325例體會

何君勝

闌尾炎；手術(shù)；小切口

急性闌尾炎是普外科的常見病，是最多見的急腹癥。闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎最常見而合理的方法。隨著生活水平的提高，除了要求清除病灶外，同樣要求保持腹部的美觀。腹腔鏡行闌尾切除是一個辦法，但由于患者的經(jīng)濟原因或醫(yī)院的技術(shù)水平、經(jīng)濟水平所限，未必能廣泛開展，而小切口闌尾切除手術(shù)則從另一種形式上滿足了患者的要求。2007-07～2009-07筆者所在科對256例急性闌尾炎患者行小切口闌尾切除術(shù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組256例。年齡2～56歲，平均29歲。其中單純性闌尾炎171例，占66.8%；化膿性闌尾炎77例，占30.0%，壞疽性闌尾炎8例，占3.2%。

1.2 病例選擇標準 ①術(shù)前經(jīng)臨床體檢，發(fā)現(xiàn)右下腹有壓痛、反跳痛，血常規(guī)提示白細胞升高，右下腹彩超提示可見炎性闌尾；②術(shù)前彩超檢查未見右下腹膿腫形成；③無嚴重的心律失常及心肺功能障礙；④無明顯的出血傾向。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉成功后，患者取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/3點附近，以術(shù)前體檢壓痛最明顯的點為中心，做一長約1.0 cm縱行切口，切開皮膚皮下，止血鉗稍加分離后顯露腹外斜肌腱膜，縱行切開一小口，兩邊提起后上下剪開，止血鉗撐開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露腹膜。提起，確認無腹腔內(nèi)容物后剪開，腹膜上下緣及兩側(cè)分別用一把直鉗提起，將腹膜置于切口外，顯露腹腔。將右髂窩的小腸推向內(nèi)側(cè)，腸鉗或大鑷子順側(cè)腹部下滑，觸及底部后盲夾腹腔內(nèi)容物上提，為結(jié)腸則上提順結(jié)腸帶找到闌尾。然后常規(guī)切除闌尾。

2 結(jié) 果

256例中成功251例占98%，平均手術(shù)時間（從切開皮膚至關(guān)好皮膚）為35 min；其余5例中，3例為壞疽性闌尾炎，見糞石漏出腹腔內(nèi)，膿性液較多，延長切口清理腹腔；1例為化膿性闌尾炎，且與周圍組織粘連嚴重，闌尾腫脹明顯，直徑1.5 cm，延長切口切除闌尾；1例為單純性闌尾炎，闌尾與后腹膜粘連固定，無法提起，延長切口切除處理。其中250例切口甲級愈合，6例乙級愈合。無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

本組以年輕女性及兒童居多，切口小，縫合皮下后，皮膚可用輸液貼兩邊交錯拉攏而不縫合，遠期切口瘢痕微小，外觀效果更滿意，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)切口。①因闌尾的位置常因人而有變動，對小切口手術(shù)而言，準確的定位尤其重要：如切口離闌尾根部較遠，常給手術(shù)增加難度甚至不得不延長切口；一般而言，壓痛最明顯的部位往往就是病變闌尾的存在部位；②良好的麻醉是順利手術(shù)的前提：因切口小，如麻醉不滿意，切口拉不開，手術(shù)即難以順利進行；③解剖層次一定要分明：逐層進腹，不可急于求進，以免進了腹腔還以為在腹膜外而造成誤傷，尤其是體型肥胖的患者，腹膜外脂肪肥厚，容易跟大網(wǎng)膜混淆；④小切口下找闌尾是一個關(guān)鍵：大多時候，把小腸及大網(wǎng)膜推開后就能直視下找到結(jié)腸，因回盲部相對游離，而升結(jié)腸半固定于右側(cè)腹壁，對于肥胖的患者或不好暴露回盲部時，適當(dāng)推開大網(wǎng)膜及小腸后，順側(cè)腹壁下滑，然后盲夾是一個不錯的選擇，夾到得大多是盲腸；如為小腸則往內(nèi)側(cè)推開后繼續(xù)尋找；⑤盡可能將闌尾提出切口外操作是一個比較安全的辦法：如因粘連無法提出時，可選擇逆行切除闌尾；⑥因切口小，即使切口感染，換藥恢復(fù)亦較常規(guī)切口快，且不存在切口裂開二期縫合及形成切口疝的風(fēng)險；⑦小切口行闌尾切除術(shù)要求術(shù)者首先要熟練掌握常規(guī)闌尾切除手術(shù)：對常規(guī)闌尾切除手術(shù)尚不是很熟練的外科醫(yī)師，不建議行小切口手術(shù)；⑧如因闌尾粘連嚴重，或其它原因操作困難時，勿強求非小切口不可，該延長切口的時候不猶豫，畢竟手術(shù)首先要求安全，美觀是其次，跟腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹是一個道理，勿本末倒置；⑨當(dāng)闌尾明顯腫脹甚至有穿孔之虞時，將闌尾提出腹腔的動作要輕柔，順勢而為：從根部開始用2把組織鉗或闌尾鉗交替鉗夾向闌尾尖端前行，找到闌尾尖端后再將闌尾提出切口外操作；如強行拽拉將人為造成闌尾穿孔，加重腹腔和術(shù)野的污染；如闌尾系膜較短可將系膜從中部先切斷結(jié)扎行松解后，再將闌尾提出；⑩當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥情況與術(shù)前檢查嚴重程度不符或懷疑腹腔內(nèi)合并有其它病患時，應(yīng)延長切口探查，亦不宜盲目追求小切口；⑾慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作的患者，如闌尾與周圍有膜性粘連，提出闌尾困難時，先將膜性粘連分離，再按步驟行闌尾切除。筆者認為，在熟練掌握基本操作的基礎(chǔ)上，開展小切口闌尾切除手術(shù)，能取得良好的治療效果和社會效益。

[2011-09-26收稿，2011-10-20修回]

[本文編輯：王 茜]

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453000河南新鄉(xiāng)，371醫(yī)院普外科（何君勝）