周 游，姚 遠(yuǎn)，劉麗華，馮 丹

臨床相關(guān)數(shù)據(jù)元目錄的研究與建設(shè)

周 游，姚 遠(yuǎn)，劉麗華，馮 丹

本文從城鎮(zhèn)居民健康檔案建設(shè)需求出發(fā)，通過對醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)學(xué)評估、計劃與干預(yù)業(yè)務(wù)活動設(shè)計的數(shù)據(jù)信息分析，提取臨床相關(guān)數(shù)據(jù)元；通過對數(shù)據(jù)元目錄規(guī)范化表達(dá)研究與設(shè)計，設(shè)置數(shù)據(jù)元屬性，制定各屬性規(guī)范化描述規(guī)則，依據(jù)需要夠用的原則提取數(shù)據(jù)元，通過數(shù)據(jù)元加工編制醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)學(xué)評估和計劃與干預(yù)數(shù)據(jù)元目錄。本研究可為其它領(lǐng)域數(shù)據(jù)元目錄的建設(shè)提供借鑒。

衛(wèi)生信息；臨床；數(shù)據(jù)元目錄

隨著我國信息化建設(shè)展開，衛(wèi)生系統(tǒng)不同領(lǐng)域開發(fā)了各自信息系統(tǒng)。在各部門信息化普及的同時“信息化孤島”的問題也日趨嚴(yán)重，也帶來了衛(wèi)生管理部門對各地區(qū)或各部門的獨立開發(fā)系統(tǒng)所存儲的信息無法進(jìn)行統(tǒng)一提取，數(shù)據(jù)資源共享和利用水平較低，造成了現(xiàn)有寶貴的信息資源閑置與浪費?，F(xiàn)有積累的寶貴資源的價值在國家政策研究及國家科學(xué)探索中的應(yīng)起的作用沒有發(fā)揮，信息資源的規(guī)范化整合是亟待解決的問題。這一問題的解決需要一套對數(shù)據(jù)最小元素屬性規(guī)范和對數(shù)據(jù)元屬性的標(biāo)準(zhǔn)化描述。為此國家衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心組織全國力量著手衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元目錄的建設(shè)，醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)學(xué)評估及計劃和干預(yù)類數(shù)據(jù)元目錄編制是其中三個部分。本文就醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)學(xué)評估及計劃和干預(yù)數(shù)據(jù)元目錄研究方法，如數(shù)據(jù)元屬性設(shè)置、屬性規(guī)范化描述規(guī)則、數(shù)據(jù)元目錄和索引表示方法，以及數(shù)據(jù)元目錄編制結(jié)果進(jìn)行概述，為其它領(lǐng)域或部分?jǐn)?shù)據(jù)元目錄的研究提供借鑒。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)元目錄標(biāo)準(zhǔn)文檔結(jié)構(gòu)設(shè)計 參照文獻(xiàn)[1]和文獻(xiàn)[2]，設(shè)置臨床相關(guān)數(shù)據(jù)元目錄文檔結(jié)構(gòu)：封面、目次、前言、名稱、1范圍、2規(guī)范性引用文件、3術(shù)語和定義、4數(shù)據(jù)元目錄、4.1數(shù)據(jù)元公用屬性、4.2數(shù)據(jù)元專用屬性、數(shù)據(jù)元索引。

1.2 數(shù)據(jù)元屬性設(shè)置 參照WS/T 303-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則和文獻(xiàn)[2]，臨床相關(guān)數(shù)據(jù)元包括13個屬性，按照屬性重復(fù)與否分為公用屬性和專用屬性。公用屬性有7個，分別為版本、注冊機構(gòu)、相關(guān)環(huán)境、分類模式、主管機構(gòu)、注冊狀態(tài)和提交機構(gòu)；專用屬性有6個，分別為數(shù)據(jù)元標(biāo)識符、數(shù)據(jù)元名稱、定義、數(shù)據(jù)元值數(shù)據(jù)類型、表示格式和數(shù)據(jù)元允許值。

1.3 數(shù)據(jù)元屬性描述規(guī)則 數(shù)據(jù)元屬性描述依據(jù)文獻(xiàn)[2]要求。需要說明的是數(shù)據(jù)元標(biāo)識符采用5級結(jié)構(gòu)（圖1），附加碼表示有連用關(guān)系數(shù)據(jù)元；數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型中，將字符型（S）分為三種形式，其中S1表示不可枚舉，且以字符描述的形式，S2表示枚舉型，且列舉值不超過3個，S3表示代碼表的形式。

1.4 數(shù)據(jù)元目錄格式設(shè)計 數(shù)據(jù)元目錄采用摘要式格式表述數(shù)據(jù)元各屬性，其中公用屬性在文檔中統(tǒng)一描述，專用屬性按照數(shù)據(jù)元標(biāo)識符順序依次以摘要格式描述。

圖1 數(shù)據(jù)元標(biāo)識符結(jié)構(gòu)

1.5 數(shù)據(jù)元索引設(shè)計 數(shù)據(jù)元目錄索引按中文全拼順序索引。

1.6 數(shù)據(jù)元提取方法 數(shù)據(jù)元提取采用 “自上而下”的方式，根據(jù)臨床診斷、臨床評估、計劃與干預(yù)所涉及信息需求，并對臨床診斷、評估及計劃與干預(yù)的進(jìn)行調(diào)研，經(jīng)過多次論證與審核，并征求十幾所三甲醫(yī)院臨床專家的意見，抽取對于臨床信息具有概括性及富有實際意義的數(shù)據(jù)元組成臨床相關(guān)信息數(shù)據(jù)元目錄。

2 研究結(jié)果

2.1 納入數(shù)據(jù)元 經(jīng)過研究，臨床相關(guān)數(shù)據(jù)元目錄納入375個數(shù)據(jù)元。其中，醫(yī)學(xué)診斷納入了73個數(shù)據(jù)元，醫(yī)學(xué)評估納入了127個數(shù)據(jù)元，計劃與干預(yù)納入了175個數(shù)據(jù)元。內(nèi)容涉及一般疾病、職業(yè)病、死因等診斷疾病編碼和診斷名稱；包括發(fā)育評估、健康體檢評估、臨床診療評估；包括手術(shù)/操作、藥物治療、康復(fù)治療、中醫(yī)治療、免疫接種、生育等醫(yī)學(xué)干預(yù)相關(guān)數(shù)據(jù)元。

2.2 數(shù)據(jù)元屬性描述 數(shù)據(jù)元目錄中公用屬性描述如圖2所示，專用屬性描述如圖3示例。

圖2 數(shù)據(jù)元公用屬性描述

圖3 數(shù)據(jù)元專用屬性描述示例

2.3 數(shù)據(jù)元索引 數(shù)據(jù)元目錄中所涉及到的數(shù)據(jù)元全部按照漢語拼音字母的升序排列。涉及到的英文則按其首字母所在漢語拼音升序表中的位置進(jìn)行單獨排序。如含有阿拉伯字母的按其讀音聲母所在漢語拼音表中位置進(jìn)行排序，不必單獨列出。索引中數(shù)據(jù)元名稱與DE代碼相互對應(yīng)，方便進(jìn)行查找（圖4）。

圖4 數(shù)據(jù)元索引

醫(yī)學(xué)診斷數(shù)據(jù)元目錄、醫(yī)學(xué)評估數(shù)據(jù)元目錄和計劃與干預(yù)數(shù)據(jù)元目錄作為衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄的第10、11、12部分已經(jīng)于2011年8月正式頒布為衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并于2012-02實施。

3 討 論

臨床相關(guān)數(shù)據(jù)元最初建立目的是滿足城鎮(zhèn)居民健康檔案建設(shè)的需要，數(shù)據(jù)元的研究立項于2009年，經(jīng)過歷時3年多的研究，多次征求專家意見，經(jīng)過標(biāo)委會討論、審批和報批過程，最終成為了部頒標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于是基于健康檔案建設(shè)需求，數(shù)據(jù)元覆蓋面不全，數(shù)據(jù)元抽象成都不高，甚至是層級分界欠清，還有許多值得今后完善之處。隨著臨床相關(guān)數(shù)據(jù)集建設(shè)擴充，數(shù)據(jù)元數(shù)量將會不斷增加，所建立的第一版數(shù)據(jù)元目錄需要不斷修訂與完善，數(shù)據(jù)元目錄現(xiàn)存的問題也將會得到逐步修正。國外和衛(wèi)生行業(yè)之外的數(shù)據(jù)元目錄(字典)的建設(shè)都證明數(shù)據(jù)元目錄的建設(shè)是一個持續(xù)和長期的過程，隨著數(shù)據(jù)元目錄維護(hù)、更新與管理推進(jìn)，數(shù)據(jù)元目錄將日臻完善。

[1]GB/T 1.1-2009標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫.

[2]WS 363.1-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄 第1部分：總則.

[2012-02-23收稿，2012-03-20修回]

[本文編輯：羨秋盛]

Research and construction of the clinically relevant data element dictionary

ZHOU You,YAO Yuan,

LIU Li-hua,et al.The 301 Hospital,Beijing 100031,China

This article according to the needs of residents'health record construction,through data information analysis on the medical diagnosis,medical assessment,planning and intervention activities design,took extraction of clinical relevant data elements;through research for and design standard expression of the data element dictionary,explored to set the data element attribute,and the attribute normative description rules, according to the principle of basis need and enough extraction of data element,the clinical data element dictionary for medical diagnosis,medical assessment,planning and intervention was constructed through processing this data element.This study can provide references for other professional to construct data element dictionary.

Health information;Clinic;Data element dictionary

book=755,ebook=95

R197.324

A

100031北京，301醫(yī)院（周游，姚遠(yuǎn)，劉麗華，馮丹）