田 勇，王 勝

眼眶爆裂性骨折（orbital blowout fracture）是造成復(fù)視和眼位異常的常見(jiàn)原因，若得不到及時(shí)治療，可導(dǎo)致終身復(fù)視及眼位異常，嚴(yán)重影響雙眼視功能和面部美容。而眼眶爆裂性骨折的診治問(wèn)題一直是眼外傷領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。近年來(lái)筆者應(yīng)用CT及眼部特有表現(xiàn)早期診斷并采用眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練（強(qiáng)迫、主動(dòng)），選擇治療19例患者，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-06～2010-12通過(guò)CT、眼外肌檢查及復(fù)視像的特殊表現(xiàn)確診的眼眶爆裂性骨折患者19例。男16例，女3例；年齡18～50歲。車禍傷12例，拳擊傷3例，摔傷4例。受傷至就診時(shí)間1 h至10 d，其中包括在其它科室或外院治療后轉(zhuǎn)來(lái)患者。

1.2 眼部表現(xiàn) 19例患者均有不同程度眼瞼腫脹，皮下瘀血，眼位異常，復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)障礙。眼球突出10例，無(wú)一例眼球內(nèi)陷。受傷后即述雙眼復(fù)視者14例，2 d后或檢查中發(fā)現(xiàn)第二眼位出現(xiàn)復(fù)視者5例，復(fù)視像倒置。眼肌學(xué)檢查：33 cm映光檢查，16例垂直偏斜5～25°合并輕度水平偏斜，其中8例患眼為高位，3例水平偏斜+7°～-10°。眼球運(yùn)動(dòng)：上、下轉(zhuǎn)受限為主，其次為外轉(zhuǎn)和內(nèi)轉(zhuǎn)受限。眼球被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性12例，陰性7例。

1.3 CT檢查 雙螺旋CT掃描、眶骨軸面掃描及三維重建或（加）冠面位掃描，層厚2mm或3mm，螺距1.0mm，觀察軟組織窗和骨窗?？舯谶B續(xù)性中斷16例、粉碎及移位3例，均有眼外肌扭曲，眶脂肪或眼外肌向上頜竇和篩竇移位（上頜竇和篩竇局限性高密度）。向上頜竇移位的典型表現(xiàn)為“淚滴征”。

1.4 治療方法 強(qiáng)迫、主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球訓(xùn)練及藥物治療。受傷至治療時(shí)間為5～10 d，強(qiáng)迫轉(zhuǎn)動(dòng)眼球前，先囑患者主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，觀察眼球運(yùn)動(dòng)受限的情況，同時(shí)用紅玻片讓患者體驗(yàn)復(fù)像的距離和方向。表面麻醉后用有齒鑷夾住角膜緣處球結(jié)膜或直肌附著處向受累肌作用的反方向牽拉。注意用力持續(xù)、均勻。牽拉過(guò)矯1～2mm，隔日1次，共2～3次。主動(dòng)訓(xùn)練即讓患者眼球盡力向各個(gè)方向極度轉(zhuǎn)動(dòng)，3次/d，15min/次。藥物治療以糖皮質(zhì)激素、止血?jiǎng)?，高滲劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑為主，傷后局部冷敷48 h后熱敷。

2 結(jié) 果

首次被動(dòng)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練治療后受累肌作用及反作用方向的復(fù)像距離均明顯縮小，治療2～3次后，第一眼位復(fù)視及斜視均消失13例，眼球運(yùn)動(dòng)除向極周邊轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有復(fù)視外，其余各方向轉(zhuǎn)動(dòng)正常。5例明顯好轉(zhuǎn)：映光檢查正位，第二眼位出現(xiàn)復(fù)視。1例好轉(zhuǎn)，映光檢查正位，第一眼位間斷出現(xiàn)復(fù)視。隨訪3～12個(gè)月，18例眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)復(fù)視，9例出現(xiàn)眼球內(nèi)陷1～3mm。

3 討 論

3.1 了解眶壁骨折的形成及臨床特點(diǎn)是早期診斷及選擇合適治療方式的關(guān)鍵 眼眶爆裂性骨折是眼眶部鈍性傷所致眶壁骨折，眶緣完整，軟組織及眼外肌嵌頓的一種單純的眼眶外傷。多發(fā)生于拳擊傷或車禍。其致傷物較眼眶口大，直徑一般>5 cm，自前方直接打擊眼眶和眼球。眼眶爆裂性骨折的發(fā)生機(jī)制主要有眶內(nèi)流體壓力學(xué)說(shuō)和眶底扣壓學(xué)說(shuō)。眼眶內(nèi)壁篩骨紙板處最薄，其次為眶下溝處；厚度僅有0.15mm。因此眼眶爆裂性骨折常發(fā)生在眶下壁及內(nèi)壁，或下壁和內(nèi)壁同時(shí)骨折[1]。眼眶爆裂性骨折的早期表現(xiàn)主要有眼瞼明顯瘀血、腫脹、眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、鼻出血等，待腫脹消退后出現(xiàn)眼眶爆裂性骨折的典型表現(xiàn)——眼球內(nèi)陷、和/（或）復(fù)視。而復(fù)視像倒置及眼球運(yùn)動(dòng)障礙是最主要表現(xiàn)。當(dāng)眶下壁骨折時(shí)，下直肌嵌頓于骨裂隙或上頜竇內(nèi)?；蚬钦蹠r(shí)眶脂肪脫入副鼻竇,局部產(chǎn)生水腫、出血，使連接眼外肌到眶壁骨膜間的纖細(xì)的網(wǎng)狀纖維結(jié)締組織呈緊張狀態(tài)，限制了直肌的伸張或收縮，對(duì)直肌的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生制約，因而引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視。眼球的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)功能受到了限制，所以復(fù)視像出現(xiàn)倒置。這與單純下直肌挫傷麻痹所形成的復(fù)視像特點(diǎn)不同，因此復(fù)視像倒置及眼球運(yùn)動(dòng)障礙是眼眶爆裂性骨折及組織嵌鈍的主要特點(diǎn)。

眼球突出度是指眶外緣至角膜頂點(diǎn)的垂直距離，主要取決于眶腔容積和眶內(nèi)容物的多少[2]。眼眶壁骨折眶內(nèi)組織從破裂口脫出，眶內(nèi)脂肪萎縮，眶壁曲度變化引起眶腔增大形成眼球內(nèi)陷[3]。本組19例中眼球突出10例，無(wú)一例明顯眼球內(nèi)陷。與骨壁骨折的程度、移位情況，以及局部產(chǎn)生水腫、出血，受傷時(shí)間有關(guān)。因此，當(dāng)眼眶鈍挫傷后出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙而無(wú)眼球內(nèi)陷時(shí)也不能忽略骨折的存在，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。臨床所見(jiàn)病例多數(shù)無(wú)眼球內(nèi)陷。

3.2 眼眶CT掃描對(duì)眶爆裂性骨折的早期診斷有重要價(jià)值高分辨力CT掃描是目前顯示骨折的最佳方式，可顯示骨折的部位、范圍以及眶內(nèi)有無(wú)出血、眼外肌是否增厚有無(wú)嵌塞、眶脂肪有無(wú)脫出、氣腫和視神經(jīng)的損傷。因此，CT檢查可早期作出準(zhǔn)確的診斷。CT可行3個(gè)軸位掃描：水平掃描可清晰地顯示眶內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁骨折；冠狀掃描是診斷眶底和眶頂骨折的最好層面掃描，顯示眶內(nèi)軟組織的移位情況優(yōu)于水平掃描；矢狀位掃描較少用[4]。所以，水平掃描是作為一般眼眶病診斷的常規(guī)檢查方法。而冠狀位掃描可作為水平掃描的補(bǔ)充檢查。也可行水平掃描后進(jìn)行三維重建技術(shù)處理，以了解骨折與眶內(nèi)容物的關(guān)系。

3.3 眼眶爆裂性骨折可行非手術(shù)和手術(shù)治療 是用手術(shù)抑或非手術(shù)治療好，目前尚有爭(zhēng)議。本組19例根據(jù)：①牽拉試驗(yàn)陰性；②無(wú)眼球內(nèi)陷；③CT片示骨折未破壞眼眶結(jié)構(gòu)。這三項(xiàng)中有任何一項(xiàng)，可作為非手術(shù)治療的指征[5]，并根據(jù)臨床特征選擇進(jìn)行眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練，取得了較好治療效果，筆者認(rèn)為：①?gòu)?fù)視像倒置及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，CT片示眶壁骨折軟組織嵌頓而無(wú)眼球內(nèi)陷可采用強(qiáng)迫眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練治療，使嵌頓或脫入骨折孔的眼外肌和軟組織早期復(fù)位，避免發(fā)生局部粘連纖維化而使復(fù)視及運(yùn)動(dòng)受限長(zhǎng)期存在；②骨折后受累的軟組織眼外肌發(fā)生瘀血、水腫，與周圍組織粘連，這些粘連早期是疏松的，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練可使粘連組織松解；本組有1例就診時(shí)已10 d且眶內(nèi)出血較多治療效果不佳，所以，被動(dòng)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練治療應(yīng)該早期進(jìn)行；③使用高滲劑可降低眶壓，減輕水腫，皮質(zhì)類固醇可以提高組織對(duì)損傷的耐受性，減輕組織水腫，本組19例藥物治療3～5 d水腫消退后或就診時(shí)無(wú)明顯水腫時(shí)才可進(jìn)行被動(dòng)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)訓(xùn)練治療，否則不易解除嵌頓的軟組織反而加重組織水腫和損傷；④牽拉試驗(yàn)（強(qiáng)迫眼球轉(zhuǎn)動(dòng)）即可輔助診斷也是治療，部分患者雖無(wú)“突破感”但復(fù)視癥狀明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)于這些患者只需1～2次治療；本組5例CT片示眶底窗樣骨折移位，組織突入上頜竇，造成明顯垂直偏斜，治療也獲得了滿意效果；⑤要注意手法的輕柔，用力持續(xù)、均勻，不求軟組織脫離嵌頓時(shí)的“突破感”；牽拉至眼球正位、復(fù)視消失后再稍微過(guò)牽一些即可，不要過(guò)度牽拉以免加重組織損傷；牽拉過(guò)程中如遇患者疼痛明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)終止治療；主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球訓(xùn)練應(yīng)堅(jiān)持1月以上，以最大限度地減少局部組織纖維化粘連的機(jī)會(huì)。

[1]宋國(guó)祥.眼眶病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.399-401.

[2]宰春和.神經(jīng)眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.12-13.

[3]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.104-109.

[4]何彥津，宋國(guó)祥，田文芳，等.爆裂性眶骨骨折的診斷與治療[J].中華眼科雜志，1997，33(6):447-449.

[5]楊景存.眼外肌學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1994.169.