盧廷勝，勞克誠

高能量所造成的下肢創(chuàng)傷，同時易發(fā)生骨缺損、血管神經(jīng)損傷和大面積皮膚軟組織等多元組織缺損，治療較為棘手，截肢率高。1998-02~2007-03筆者所在醫(yī)院對146例小腿毀損傷多元組織缺損，根據(jù)患者整體狀況不同，患肢情況各異，采取5種不同的急診手術(shù)方法保存肢體，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組146例。男116例，女30例；年齡12～53歲，平均23歲。傷因：交通事故傷134例，重物砸傷26例，擠壓傷26例。合并休克56例。脛骨均裸露，皮膚軟組織缺損面積12 cm×5 cm～22 cm×17 cm。伴脛骨骨折與血管損傷131例，伴血管損傷112例，脛骨缺損11例（3～9 cm）。采取5種不同的方法，保留了肢體。

1.2 術(shù)前病情評估與處理 詳細了解患者全身情況，由于下肢毀損傷，出血量大，部分患者合并休克，首先需抗休克，并排除其它臟器損傷。排除手術(shù)禁忌證后評估患者能否承受手術(shù)?？赡芄┢ぐ陞^(qū)皮膚及供應血管質(zhì)量情況，用超聲多普勒儀測定血管走向及供血范圍；根據(jù)創(chuàng)面需要，選擇最佳皮瓣，制定實施手術(shù)方案，并告知患者，以求配合手術(shù)，為皮瓣手術(shù)成功創(chuàng)造條件。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)多元組織缺損程度，選擇以下5種不同手術(shù)方式。①游離皮瓣移植修復與脛前、脛后血管損傷修復術(shù)63例；②游離髂骨皮瓣修復與脛前、脛后血管損傷修復術(shù)17例；③游離皮瓣移植與游離植皮聯(lián)合修復術(shù)35例；④組合游離皮瓣聯(lián)合移植修復術(shù)15例；⑤游離皮瓣與游離腓骨組合移植修復術(shù)16例。

2 結(jié)果

本組146例，其中11例術(shù)后發(fā)生血管危象，經(jīng)探察8例皮瓣成活，3例失敗，二期以帶脛后血管的對側(cè)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣為受區(qū)血管蒂的皮瓣移植修復治愈1例，截肢2例。傷口Ⅰ期愈合124例，Ⅱ期愈合22例。根據(jù)骨折愈合、肢體外觀、膝及踝關(guān)節(jié)的屈伸范圍、足部血運與感覺功能恢復狀況進行綜合評價，其中：優(yōu)94例，表現(xiàn)為骨折愈合，肢體外觀好，膝、踝關(guān)節(jié)屈伸范圍正常，足部血運及感覺正常；良41例，表現(xiàn)為骨折愈合，肢體外觀好，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍正常，踝關(guān)節(jié)屈伸范圍有不同程度受限，足部血運及感覺正常；差11例，表現(xiàn)為骨折愈合，肢體變細，膝、踝關(guān)節(jié)屈伸范圍有不同程度受限，足部血運及感覺正常。優(yōu)良率92.5%。隨訪5～10年，平均3.6年。

3 討論

3.1 急診修復的臨床意義 肢體復雜多元組織缺損是創(chuàng)傷的嚴重后果，其修復往往富有挑戰(zhàn)性，成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的治療難題。在顯微外科高度發(fā)展的今天，隨著對各種游離組織血供的深入研究，許多學者采用吻合血管的復合組織或組合多種組織辧移植一期修復肢體復雜組織缺損，使本來考慮截除的殘肢都得到保留和有效的修復，并不同程度地恢復了功能。急診修復手術(shù)設計相對簡單，因為不存在組織攣縮和肢體畸形的問題；創(chuàng)口內(nèi)組織的解剖層次清晰，易于辨認和游離。急診修復時，在創(chuàng)口和臨近部位找到適合吻合的血管，一般都沒有困難。本組在急診條件下進行146例修復，143例獲得成功，皮瓣成活率達到97.9%，證明在急診條件下，應用自體復合組織游離移植或游離組織組合移植，一期修復肢體毀損傷多元組織缺損是可行、可靠和安全的。雖然手術(shù)風險大，技術(shù)要求高，但是和二期修復相比，手術(shù)設計和手術(shù)操作相對簡便，可以充分利用幸存的健全組織，縮短療程，使患者盡早恢復勞動能力，提高社會和經(jīng)濟效益。3.2 需把握的幾個問題

3.2.1 整體評估，徹底糾正休克 由于下肢毀損傷，出血量大，部分患者合并休克，需積極抗休克，并排除其他臟器損傷。在抗休克時恢復血容量是進行組織修復與重建的前提。有研究發(fā)現(xiàn)，在肢體急性創(chuàng)傷患者中，如果患者沒有血液缺陷和其他凝血機制相關(guān)的疾病，只要不發(fā)生休克，患者傷后就基本上沒有明顯的高凝血狀態(tài)[5]。即使有些檢測指標異常，也多在創(chuàng)傷后24 h恢復正常；要是在手術(shù)中和手術(shù)后適當應用抗凝藥物，發(fā)生凝血的傾向更小。實踐表明，只要注意補充有效血容量，預防和處理可能發(fā)生的休克，術(shù)中吻合血管前快速靜脈滴注低分子右旋糖苷，就能安全實施急診一期修復組織缺損的肢體。修復伴有主要血管損傷、多元組織缺損的肢體毀損傷合并失血性休克的患者，必須采取包括糾正休克和徹底清創(chuàng)在內(nèi)的措施進行積極處理，首先進行血管修復，建立肢體血循環(huán)，保證肢體血供，創(chuàng)造條件進行顯微外科修復組織缺損。

3.2.2 徹底清創(chuàng) 在急診條件下進行顯微外科修復，術(shù)后感染是威脅手術(shù)安全性的主要因素之一。傷口徹底清創(chuàng)是降低感染風險的最有力的手段。開放性傷口均有不同程度的污染，有的污染相當嚴重。肢體多元組織缺損，急診創(chuàng)面清創(chuàng)應盡可能擴大傷口，顯露創(chuàng)道，取出異物，切除污染及失活組織，反復雙氧水、生理鹽水沖洗，使創(chuàng)面變成相對干凈的創(chuàng)面。因需一期皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，所以徹底切除活力可疑的損傷組織，是預防術(shù)后感染的必要措施。切除組織時應按順序及解剖層次進行，以免深處組織或遺留的異物形成污染。對骨折斷端同樣清洗及清除污物，反復生理鹽水沖洗，在開始修復創(chuàng)面時再行補充清創(chuàng)。

3.2.3 建立肢體血循環(huán) 高能量致下肢毀損傷多元組織缺損，往往伴有肢體的主要血管損傷。在認真評估并妥善處理患者的全身情況的前提下，應積極采取有效方法，先行血管修復以保證肢體血供，再考慮其他組織修復。本組有32例，急診采取自體大隱靜脈移植建立肢體血供，并以游離皮瓣修復創(chuàng)面。其中11例行清創(chuàng)、自體大隱靜脈移植修復血管建立肢體血供后，由于手術(shù)時間較長，而行二期修復創(chuàng)面；61例采用股前外皮瓣一期恢復肢體血供，同時修復創(chuàng)面。

3.2.4 有效覆蓋創(chuàng)面 單一組織損傷，除非污染相當嚴重，均應一期修復；單一大面積皮膚軟組織缺損，原則上應先封閉創(chuàng)面，保護深部的骨、肌腱及重要神經(jīng)血管組織，一般采用游離皮瓣或肌皮瓣移植修復，如單一皮瓣無法覆蓋較大面積缺損，可采用皮瓣并聯(lián)或串聯(lián)的方式。在有豐富肌肉的創(chuàng)面也可行游離植皮，填補皮瓣修復的遺留區(qū)。

3.2.5 恢復肢體長度 對嚴重大范圍開放性粉碎性骨折患者，有骨缺損或無法行復位固定時，經(jīng)徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面相對清潔者，可一期游離或行帶血管的骨移植，<4 cm缺損，可用游離髂骨塊；缺損在4~6 cm可用帶血管的髂骨皮瓣或腓骨移植；>6 cm缺損，可用帶血管的腓骨。

3.2.6 嫻熟的血管吻合是手術(shù)的最關(guān)鍵環(huán)節(jié) 一旦血管吻合失敗，造成組合或復合組織壞死，將是無法彌補的損失而不得不行截肢。因此，吻合血管通暢非常重要，而且爭取一次吻合通暢，盡可能縮短手術(shù)時間。

3.2.7 嚴密觀察血管危象 盡管術(shù)中每一環(huán)節(jié)的處理得當，血管吻合的通暢是受多種因素的影響，因此吻合血管的痙攣、栓塞時刻都會發(fā)生。術(shù)后及時、果斷、有效觀察處理血管危象，能轉(zhuǎn)危為安，達到最佳效果。

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