陳尚國

應(yīng)用硬性輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石是近年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，因較體外碎石及氣壓彈道碎石術(shù)更安全、有效，目前已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。2009-08～2011-06筆者所在醫(yī)院應(yīng)用鈥激光經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石76例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例。男42例，女34例。年齡17～78歲，平均38.6歲。輸尿管結(jié)石位于左側(cè)27例，右側(cè)49例。結(jié)石位于輸尿管上段6例、中段29例、下段41例。結(jié)石合并急性腎絞痛8例，合并輸尿管息肉6例，合并輸尿管狹窄2例。結(jié)石大小為0.5 cm×0.9 cm～1.2 cm×3.2 cm，伴輕中度腎積水43例，重度腎積水22例。其中10例患者曾于外院行體外沖擊波碎石（ESWL）治療，7例曾口服中成藥排石沖劑排石。合并高血壓6例，合并糖尿病3例。

1.2 方法 患者施行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。采用德國Storz公司Fr8.0-9.8輸尿管硬鏡及科瑞達公司HLM-30醫(yī)用鈥激光設(shè)備。在成像系統(tǒng)直視及生理鹽水灌注下，將輸尿管鏡自尿道進入膀胱，將導(dǎo)絲置入輸尿管開口，沿導(dǎo)絲用“反挑法”進入輸尿管口。進鏡后封閉灌注，盡量在無壓力情況下向上繼續(xù)進鏡，到達結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡工作通道引進鈥激光光纖直抵結(jié)石，調(diào)整功率為0.8～1.2 J、脈沖為6～10Hz。 根據(jù)結(jié)石情況，采用“蠶食”或“蟲噬”方式碎石，將結(jié)石粉碎成粉末狀及沙粒狀，大部分隨沖洗液排出，位于輸尿管上段活動度大的結(jié)石用套石籃固定后碎石。碎石過程中盡量降低沖洗液流量以使視野清楚為宜。將結(jié)石粉碎后，再用取石鉗將較大的結(jié)石碎片取出。如結(jié)石嵌頓處有明顯肉芽形成，碎石結(jié)束后行肉芽燒灼。手術(shù)時間比較長，輸尿管刺激較重，或輸尿管出血、損傷者，留置F3雙J管內(nèi)引流，2～4周后拔除，術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～3 d；對于手術(shù)時間較短，輸尿管基本沒有損傷、出血者，可以不必留置雙J管和導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)抗生素、排石、利尿治療。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間15～85min，平均52min。單次碎石成功73例占96.05%。1例因輸尿管開口水腫狹窄導(dǎo)致置鏡困難，4例術(shù)中結(jié)石回沖進腎盂，包括3例上段結(jié)石與1例中段結(jié)石，3例跟蹤進腎盂碎石成功；1例失敗留置雙J管后行ESWL。1例結(jié)石息肉包裹改開放手術(shù)。1例碎石結(jié)束后反復(fù)取石過程中發(fā)生輸尿管穿孔，留置雙J管并立即中止手術(shù)。住院時間2～5 d，平均3 d。術(shù)后16例患者出現(xiàn)肉眼血尿，1例患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。術(shù)后隨訪2～6個月，無結(jié)石殘留及輸尿管狹窄發(fā)生。

3 討 論

輸尿管鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科的常用手段，利用輸尿管鏡結(jié)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石 （尤其是中下段結(jié)石）是目前較理想的一種治療方法。由于具有創(chuàng)傷小、碎石成功率高、結(jié)石排凈率高、住院時間短等特點，較開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。目前常用的腔內(nèi)碎石技術(shù)有氣壓彈道和鈥激光，而鈥激光較氣壓彈道碎石更為安全、有效[1]。

鈥激光是以鈥為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)脈沖式激光，波長為2100 nm，其主要機制是水、汽交界面的熱效應(yīng)，還有繼發(fā)的沖擊效應(yīng)和空腔效應(yīng)。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石表面和內(nèi)部的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。沖洗液吸收了大量的能量，減少了對四周組織的熱損傷，同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm，因此碎石時對四周組織損傷小，安全性極高。鈥激光碎石過程中結(jié)石很少移動，回沖率非常低，效率大為進步，它可以通過腔鏡直接碎石。鈥激光還可同期處理輸尿管息肉、狹窄等合并癥[2]。因其對黏膜損傷輕、組織修復(fù)迅速且可以多次實施治療，避免了開放性手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)而再次治療困難的弊端，尤適宜于年老體弱患者。碎石應(yīng)當(dāng)從邊沿開始，適當(dāng)控制能量與頻率，盡量將其碎成粉末狀以利于結(jié)石的排出[3]。

從本組76例中筆者體會到：置鏡成功并順利到達結(jié)石部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。將導(dǎo)絲置入輸尿管開口，沿導(dǎo)絲用“反挑法”進入輸尿管口進鏡是置鏡成功的保證。熟悉局部解剖了解輸尿管在膀胱壁內(nèi)段的走行方向，操作動作輕巧，避免盲目暴力進鏡，以免造成輸尿管損傷。繼續(xù)進鏡過程中盡量封閉灌洗液，如視野清楚可拔除導(dǎo)絲，否則可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進鏡，但導(dǎo)絲超出鏡體不宜太長，以0.5～1.0 cm為宜，以免將結(jié)石上移。輸尿管鏡到達結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，以免碎石過程中結(jié)石上移，輸尿管上段活動度大的結(jié)石可用套石籃固定，碎石前窺視結(jié)石情況，如結(jié)石較硬，可適當(dāng)加大鈥激光碎石功率，從結(jié)石邊沿開始，以“蠶食”或“蟲噬”方式碎石，盡量將其碎成粉末狀，避免將結(jié)石粉碎成顆粒狀，增加取石次數(shù)，從而增加了輸尿管損傷的機會。術(shù)中鉗夾取石，輸尿管鏡應(yīng)能到達結(jié)石阻塞部位以上后方可進行，這樣既能保證腎臟引流通暢，術(shù)野清楚，還可減少反復(fù)進鏡對輸尿管的損傷，如碎石顆粒較多，需多次取石者，可將結(jié)石顆粒留置于膀胱內(nèi)，不一定將結(jié)石取出體外，以縮短手術(shù)時間。手術(shù)中如發(fā)生輸尿管穿孔，應(yīng)立即留置雙J管，并盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)后2周可行ESWL治療殘石，避免開放手術(shù)[4]。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、高效、損傷小，是目前腔道碎石中理想的手段之一?？勺鳛橹小⑾露屋斈蚬芙Y(jié)石的常規(guī)治療方法之一。

[1]孫穎浩，王林輝，廖國強，等.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（3）：145-147.

[2]桑乾宏，任勝強，鄔旭明，等.輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉的輸尿管鏡處理[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19(5):300.

[3]孫穎浩，楊 波.鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(1):62-64.

[4]涂傳仕，崔維奇，諶輝鵬，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石50例[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(12):125.