崔 寧，袁 春，楊振東，張 蘭，王 震

患者，女，57歲。因“發(fā)熱伴全身酸痛、乏力、納差3 d”于2012-08-26入院?；颊哂?012-08-23無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴全身酸痛、乏力、食欲缺乏，當(dāng)天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)正常，診斷“上呼吸道感染”，予以輸液治療（具體用藥和劑量不詳）。但病情無好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，伴惡心、干嘔，腹瀉3～4次/d。2012-08-26在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血白細(xì)胞、血小板均下降，疑似發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SFTS），當(dāng)日轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。患者來自疫區(qū)，有蜱叮咬史。入院體檢：體溫38.6℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓90/55mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 意識(shí)清，精神差，靜脈穿刺部位可見瘀斑，右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及1枚蠶豆大小淋巴結(jié)、質(zhì)地中等，活動(dòng)度好，觸痛明顯。心肺無異常，腹部無異常發(fā)現(xiàn)，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.1×109/L，PLT 118×109/L， 尿常規(guī)、 糞常規(guī)正常，ALT 21 U/L，AST 38U/L，LDH 192 U/L，CK 101 U/L，BUN 3.52 mmol/L，CR 74 μmol/L，K 2.8mmol/L。同時(shí)外周血標(biāo)本在液氮保存下，送北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院行新型布尼亞病毒RNA檢測(cè)（RT-PCR法），結(jié)果陽性。

入院后給予利巴韋林、多西環(huán)素、異甘草酸鎂、泮托拉唑鈉、血漿、支持及對(duì)癥治療?；颊卟∏檫M(jìn)行性加重，WBC、PLT逐日下降，ALT、AST、LDH、CK進(jìn)行性升高。入院第3天加用血小板懸液、重組人血小板生成素、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子等治療；入院第6天（第9病日）病情進(jìn)展至極期。查體：淺昏迷，雙上肢震顫伴肌張力增強(qiáng)，頸部稍強(qiáng)直，巴氏征陽性。 大小便失禁。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 7.2×109/L，PLT 39×109/L，ALT 136U/L，AST 396U/L，LDH 899U/L，CK 810U/L。立即行腰椎穿刺，測(cè)腦脊液壓力150mmH2O，腦脊液常規(guī)：無色、透明、無凝塊，潘氏試驗(yàn)陽性，RBC 8×106/L；腦脊液生化：總蛋白1.2 g/L，糖5.2mmol/L，CL、ADA均正常。同時(shí)腦脊液標(biāo)本在液氮保存下，送北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院行新型布尼亞病毒RNA實(shí)時(shí)定量反轉(zhuǎn)錄PCR擴(kuò)增，進(jìn)行熒光定量PCR的檢測(cè)，所用引物見表1。擴(kuò)增條件為：94℃ 3min后，94℃15 s，56℃ 25 s，72℃ 25 s，35 個(gè)循環(huán)后 72℃延伸 5min；94℃ 3min 后，94℃ 15 s，53℃ 25 s，70℃ 25 s，38 個(gè)循環(huán)后72℃延伸5min。實(shí)時(shí)定量PCR儀為美國Bio-Rad公司的CFX96 Real-time PCR detection system。所用引物、探針由北京六合通生物工程有限公司合成。結(jié)果陽性。

立即在營養(yǎng)神經(jīng)等治療的基礎(chǔ)上加用地塞米松20mg，靜脈注射，1次/d。經(jīng)上述治療，患者神經(jīng)癥狀逐漸減輕，于入院后第8天消失，同時(shí)停用地塞米松。此后病情逐漸恢復(fù)，于入院第 15 天復(fù)查 WBC 2.9×109/L，PLT 305×109/L，ALT 48 U/L，AST 34U/L，LDH 309U/L，CK 66 U/L，當(dāng)日出院。 出院后第 56 天，患者來院復(fù)診，查 WBC 5.3×109/L，PLT 270×109/L，ALT 35 U/L，AST 3437 U/L，LDH 193 U/L，CK79U/L；腦脊液常規(guī)、生化及頭顱MRI均正常，腦脊液中新型布尼亞病毒RNA檢測(cè)陰性。

SFTS是新發(fā)現(xiàn)的感染性疾病，目前已確定新型布尼亞病毒為其病原體，該病以多系統(tǒng)損傷為主要表現(xiàn)，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是SFTS最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥和主要致死原因之一，其發(fā)生率約為10%～21%，病死率高達(dá)66%，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是影響預(yù)后的最主要的危險(xiǎn)因素。SFTS合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦電圖、腦脊液常規(guī)、生化、病毒學(xué)檢查及影像學(xué)檢查。筆者在國內(nèi)首次從患者腦脊液中成功分離到新型布尼亞病毒，證明該病毒可以突破血腦屏障，確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)也是其靶器官之一，PCR檢測(cè)腦脊液中新型布尼亞病毒RNA可以作為診斷SFTS合并腦炎的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。但SFTS合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷究竟是新型布尼亞病毒直接損害神經(jīng)組織造成腦炎還是病毒感染后引起的自身免疫反應(yīng)異常所致，仍有待于今后更多的基礎(chǔ)和臨床研究。此次在SFTS患者腦脊液中發(fā)現(xiàn)新型布尼亞病毒，再次證明了其為SFTS的病原體。對(duì)一病因明確的疾病再稱之為綜合征似為不妥。為更準(zhǔn)確反映SFTS的病因和臨床特點(diǎn)，建議將SFTS命名為地方性布尼亞病毒熱 （endemic bunyavirus fever EBF）。

本文患者由于其入院時(shí)間早，得以看到1例典型的重癥SFTS的自然發(fā)展過程，其腦脊液特點(diǎn)為蛋白輕度升高，白細(xì)胞、糖、氯化物正常，符合一般病毒性腦炎的腦脊液改變。在營養(yǎng)神經(jīng)等治療的基礎(chǔ)上使用了較大劑量地塞米松后，病情較快恢復(fù)，出院60 d后隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，提示SFTS所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷為急性腦炎。目前皮質(zhì)類固醇激素在病毒性腦炎治療方面仍有爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為及時(shí)應(yīng)用激素可降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，可以抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放，控制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對(duì)病情危重者可酌情使用，多采用早期、大量、短程給藥的原則。針對(duì)本文患者的臨床特點(diǎn)，及時(shí)應(yīng)用了大劑量糖皮質(zhì)激素，這可能對(duì)挽救患者生命，縮短病程起到了積極作用。對(duì)重癥SFTS患者，能否早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查，及早應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，對(duì)降低病死率具有關(guān)鍵意義。

志謝 解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院劉煒主任對(duì)新型布尼亞病毒檢測(cè)的大力支持