孔凡君，徐文珊，李軍凱，王華靈，彭 敏

患者，女，66歲。因左乳癌術(shù)后15年，右乳癌術(shù)后4年，上腹部疼痛1月于2010-03-16入院?；颊?995-04發(fā)現(xiàn)左乳包塊，行左乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理：左乳單純癌，大小約2.5 cm×2.5 cm，腋窩淋巴結(jié)（4/12）轉(zhuǎn)移。免疫組化：ER（+）、PR（+）。 術(shù)后 CMF 方案化療 6 個(gè)周期，局部放療，口服三苯氧胺5年。2006-04發(fā)現(xiàn)右乳包塊，行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，大小約2.0 cm×1.8 cm，腋窩淋巴結(jié)（0/11）轉(zhuǎn)移。 免疫組化：ER （-）、PR（-）、p53（+）、C-erb-2（+）。術(shù)后給予CEF方案化療4個(gè)周期，未行其它治療，一般狀況好。2010-02出現(xiàn)上腹部隱痛，疼痛逐漸加重而就診。入院查體：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)乳腺缺如，見(jiàn)手術(shù)瘢痕。心肺未見(jiàn)異常，腹軟，未觸及包塊，右上腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛。B超檢查：胰頭占位，考慮胰腺癌。全麻下行胰、十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理：胰頭低分化腺癌，腫瘤大小約4.5 cm×3.3 cm，浸潤(rùn)神經(jīng)，十二指腸乳頭未見(jiàn)癌累及，上下切緣陰性，胰周淋巴結(jié)（0/3）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者拒絕放化療，2個(gè)月后復(fù)查腹部CT：腹膜后淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移。術(shù)后4個(gè)月病死。

多原發(fā)癌（multiple primary carcinoma，MPC）是指同一患者單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或先后發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上原發(fā)惡性腫瘤。臨床少見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為2%~13.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道0.52%~2.45%，多為雙重癌，三重癌更為少見(jiàn)。MPC診斷目前通常仍采用Warren與Gates提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每一腫瘤都是惡性；②每一腫瘤都有各自病理特點(diǎn)；③排除彼此互為轉(zhuǎn)移可能。隨著分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)展，有學(xué)者認(rèn)為即使是相同器官相同病理類型的2個(gè)腫瘤，經(jīng)PCR擴(kuò)增后分析可發(fā)現(xiàn)腫瘤組織的癌基因或抑癌基因片段不同，表明這2個(gè)腫瘤起源不同，也應(yīng)屬于MPC的范圍，傳統(tǒng)的MPC診斷標(biāo)準(zhǔn)面臨挑戰(zhàn)。MPC根據(jù)腫瘤發(fā)生間隔時(shí)間可分為同時(shí)性和異時(shí)性。發(fā)生于6個(gè)月以內(nèi)為同時(shí)性，發(fā)生于6個(gè)月以外為異時(shí)性。本例患者雙側(cè)原發(fā)乳腺癌間隔11年，4年后發(fā)生胰腺癌，3處腫瘤均為惡性且病理各不相同，符合異時(shí)性三原發(fā)癌，臨床上較為罕見(jiàn)。

MPC發(fā)病原因尚不完全清楚，可能涉及遺傳、環(huán)境、免疫、放化療等多方面因素。近年國(guó)內(nèi)外有關(guān)腫瘤易感基因的研究表明某些致癌物代謝基因、DNA修復(fù)基因以及細(xì)胞因子基因的單核苷酸多態(tài)性與多種常見(jiàn)腫瘤的易感性相關(guān)。這可能是多原發(fā)癌的發(fā)病病因之一，但仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

MPC治療原則不同于復(fù)發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)按第一原發(fā)癌來(lái)處理，積極爭(zhēng)取對(duì)病變進(jìn)行根治性切除術(shù)，而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移癌多采用化療為主的全身治療方式。本文患者雙側(cè)乳腺癌、均行手術(shù)切除，術(shù)后給予正規(guī)放、化療，無(wú)病生存10余年。胰腺癌雖手術(shù)切除，但未行化療，術(shù)后短時(shí)間復(fù)發(fā)，最終病死。MPC預(yù)后較復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移癌好，異時(shí)性MPC預(yù)后好于同時(shí)性，且間隔時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越好。因此臨床上應(yīng)該特別注意MPC的診斷以及與復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移癌的鑒別，選擇正確的治療方式，為患者爭(zhēng)取最大的臨床獲益。