張春旭，郭樹軍，王全暉

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病。目前，腹腔鏡疝修補手術因創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低，在國外普遍開展。腹腔鏡完全腹膜外疝修術（TEP）又因不進入腹腔、不需釘槍固定、費用相對較低、手術并發(fā)癥少而日益受到重視，但因其操作復雜，掌握難度大國內開展較少。筆者所在醫(yī)院自2009-08至今共開展TEP 40例次，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例患者40例次腹股溝疝，1例女性，其余為男性。年齡19～79歲，平均49歲。雙側疝3例；斜疝31例，直疝6例。3例有闌尾切除史，手術瘢痕位于腹股溝疝同側。復發(fā)疝10例：6例為張力性疝修補，3例為李金斯坦平片疝修補，1例為網(wǎng)塞疝修補。

1.2 手術方法 患者采用全麻，平臥位。雙側疝術前留置尿管，單側疝不常規(guī)放置。術者、扶鏡助手站立于疝對側。取臍旁1 cm切口，長約1 cm，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌暴露后鞘，置入10 mmTrocar，充入CO2氣體維持壓力在9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，以腹腔鏡沿腹直肌后鞘在腹膜外間隙向下進行扇形分離，向下至恥骨結節(jié)，向外側至髂前上棘。另于下腹部正中線中上、中下1/3交界處分別置入5mmTrocar，放置操作鉗，擴大 Bogrus、Retzius間隙。在內環(huán)附近暴露疝囊，內側為直疝，外側為斜疝。游離疝囊，以強生公司怡喬可吸收線結扎后橫斷，遠端開放，近端自精索上剝離至腹膜反折以下。置入巴德公司3D-Max或泰科公司解剖型腹腔鏡專用補片，內側至恥骨結節(jié)，外側至Bogrus間隙，下緣至腹膜反折以下覆蓋恥骨肌孔，斜疝不需固定，直疝于恥骨結節(jié)處以泰科公司疝釘槍固定1針。以分離鉗暫時固定補片，直視下緩慢排除CO2，腹膜自然復位固定補片，注意防止補片下緣卷起?？p合切口。

2 結 果

1例患者因曾行網(wǎng)塞補片修補導致腹膜前間隙冰凍樣粘連，中轉開放手術建立間隙放置補片外，其余36例全部腹腔鏡完成 TEP，手術時間 60～175 min，平均（70.0±23.8） min；術中出血量 20～50 ml，平均（30.6±4.2） ml；術后住院時間 2～7 d，平均（3.6±1.3）d。術中腹膜破裂4例，術后無陰囊積液；血清腫1例，經(jīng)穿刺抽吸痊愈；無其它手術并發(fā)癥。37例隨訪1～15個月，平均（7.2±2.4）個月，無復發(fā)及腹股溝區(qū)慢性疼痛。

3 討 論

疝修補手術經(jīng)歷了三大階段：第一階段為1887年Bassini采用疝囊頸高位結扎，縫合聯(lián)合腱、腹橫筋膜、腹直肌鞘外緣和腹股溝韌帶以重建腹股溝管后壁的術式，取得了突破性的成功，顯著降低了術后復發(fā)率，成為經(jīng)典巴西尼術式。第二階段為1986年Lichtenstein首次提出無張力疝修補術，應用聚丙烯材料修補腹股溝管前壁，復發(fā)率遠低于傳統(tǒng)疝修補術[1]。第三階段為近年提出的腹腔鏡疝修補術，其符合后入路、腹腔內或腹膜前和無張力修補的原則，其復發(fā)率和總并發(fā)癥率低于開放式手術[2]，并具有切口小、疼痛輕、非限制活動時間恢復早等微創(chuàng)手術優(yōu)點，在國外已廣泛應用。手術又分為經(jīng)腹的腹膜前腹腔鏡疝修補術 （transabdominal preperitoneal approach，TAPP）， 全腹膜外腹腔鏡疝修補術 （totally extra peritoneal approach，TEP），腹腔內放置補片的腹腔鏡疝修補術（IPOM）。其中前兩種被廣泛采用，但因TEP操作復雜，技術難度大，國內開展較少。筆者所在醫(yī)院目前已開展TEP手術40例次，特別是應用巴德公司3DMax補片基本不需釘槍固定，減少了術后腹壁異物感，節(jié)省了手術費用，短期隨訪無復發(fā)。

3.1 恥骨肌孔的概念 現(xiàn)代疝外科引入了恥骨肌孔的概念，認為腹股溝斜疝、直疝和股疝是腹膜在恥骨肌孔的不同腹壁薄弱區(qū)突出的結果。因此治療主要目的是加強恥骨肌孔，因此提出后入路學說，補片放置于該孔周圍腹膜外間隙以減少復發(fā)。在修補一處突出疝的基礎上，完整地以補片覆蓋整個恥骨肌孔并牢固固定是預防疝復發(fā)和再發(fā)的重要措施。

3.2 TEP優(yōu)勢 TEP修補比常規(guī)前徑路修補有明顯的優(yōu)勢，可以用足夠大的疝修補材料覆蓋整個恥骨肌孔，使該區(qū)域薄弱的腹橫筋膜得到加強，且補片置于恥骨肌孔內側符合壓力學原理，能對恥骨肌孔提供長期有效的保護。該手術不需進入腹腔，避免了TAPP腹腔內損傷并發(fā)癥發(fā)生，大多數(shù)斜疝補片不需固定，減少了腹壁異物，節(jié)省了費用。

3.3 TEP的技術要點 ①腹膜前間隙的建立：建立間隙時層次一定要正確，盡量直視下進行，將腹壁下血管保留在“天花板”上，Bogros間隙分離不需過大，能放置補片即可，腹膜盡量不要分破以免空間過小影響操作；②精索的壁化：在內環(huán)部位腹膜形成的疝囊和精索血管、輸精管融合在一起，進行精索的壁化比較困難，游離疝囊時容易分破腹膜，一般情況下不強求完全將疝囊剝離，從中部橫斷即可，遠端開放，近端結扎后自精索上剝離至腹膜反折以下以避免術后陰囊水腫；腹膜小破孔一般不影響手術，如腹腔內進入氣體較多可以7號針頭刺入腹腔減壓；手術無一例因腹膜破裂需中轉開放手術；③防止補片的移位：TEP手術復發(fā)重要因素是補片移位，采用巴德公司3DMax立體成型補片，以恥骨肌孔為中心，下緣放置于腹膜反折以下，內側越過恥骨結節(jié)，將補片鋪平后，用抓鉗按壓住補片的內環(huán)口保持不動，排出腹膜前間隙的CO2氣，等腹膜自然復位后再抽出抓鉗，這時，置入的補片會像三明治一樣夾在腹橫筋膜與腹膜之間不會移位和卷曲[3]，不易復發(fā)。但直疝因其缺損較大，且位置靠近恥骨結節(jié)，補片移位可能性大，常規(guī)以釘槍固定1針于恥骨結節(jié)處防止移位。

3.4 TEP后疝復發(fā)原因 目前任何一種疝修補手術方式都不能完全避免術后疝復發(fā)，同樣TEP雖然目前為止筆者尚未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例，但文獻報道仍有一定復發(fā)率，但明顯少于開放手術。腹腔鏡手術復發(fā)和開放手術復發(fā)不同，一般發(fā)生于術后3個月以內，而3個月以后復發(fā)少見，主要是補片移位造成，所以避免術后補片移位尤為重要，3個月以后補片已與組織融合一般不會發(fā)生移位，另由于補片置于恥骨肌孔內側符合壓力學原理，一般不會再出現(xiàn)疝復發(fā)。TEP后疝復發(fā)多發(fā)生于直疝，主要因其缺損較大，且靠近內側，補片容易移位。因此對于直疝一般選用大號補片并以釘槍固定1針。而斜疝不需固定。一旦復發(fā)，可待3個月后再次開放手術前入路修補。

3.5 復發(fā)疝的TEP 疝復發(fā)后行前入路修補因解剖層次不清，手術難度較大，腹壁薄弱范圍較廣再次復發(fā)概率更大，另外如果已行無張力疝修補后復發(fā)則需取出補片手術復雜，操作困難。TEP因其在腹膜外間隙層面進行不涉及腹股溝管區(qū)域解剖，因此更適合復發(fā)疝。筆者曾行10例復發(fā)疝手術，除1例因患者置入網(wǎng)塞導致內環(huán)口區(qū)域冰凍樣粘連無法分離疝囊而中轉開放手術外其余解剖層次都較清楚，順利完成手術。復發(fā)疝一般在內環(huán)口區(qū)域會有一定粘連，游離疝囊位置不需太靠近腹壁，橫斷疝囊位置應靠近腹膜，能將疝囊自精索分離即可結扎，結扎后再將近端疝囊游離至腹膜反折以下。對行網(wǎng)塞補片后復發(fā)患者不主張行TEP，主要因其內環(huán)口冰凍樣粘連分離困難，可行TAPP。筆者手術后10例復發(fā)疝隨訪至今無復發(fā)，1例患者3次手術后復發(fā)，筆者所在醫(yī)院行TEP治療已隨訪1年無復發(fā)。

3.6 TEP的適應證 對于所有成人腹股溝疝皆適合該術式。尤其雙側疝，復合疝應為首選術式。復發(fā)疝除網(wǎng)塞手術后復發(fā)亦可列入適應證，患側下腹部有手術史者應具體分析是否影響手術間隙建立。筆者所在醫(yī)院3例患者有行闌尾手術病史，行該手術并不影響空間建立，適宜TEP。不能耐受全身麻醉、嵌頓性疝、全身或局部存在感染的患者應列為TEP禁忌。

總之，TEP是一種安全可行的無張力疝修補技術，創(chuàng)傷小，恢復快，并能夠減少術后腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，但補片不固定遠期療效如何仍需進一步隨訪觀察。

[1]Collaboration EH.Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials[J].Br J Surg，2000，87(7):854-859.

[2]Schmedt CG，Sauerland S，Bittner R.Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Surg Endosc，2005，19(2):188-199.

[3]Choy C，Shapiro K，Patel S，et al.Investigating a possible cause of mesh migration during totally extraperitoneal(TEP)repair[J].Surg Endosc，2004，18(3):523-525.