徐 燕,張 躍

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

腸外瘺是卵巢癌復(fù)發(fā)二次減瘤術(shù)后最棘手的并發(fā)癥,可導(dǎo)致水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,營(yíng)養(yǎng)不良、感染、敗血癥及多器官功能衰竭,一旦發(fā)生腸外瘺,治療難度大、恢復(fù)慢、病死率較高[1]。我國(guó)在治療腸外瘺方面開創(chuàng)了一整套獨(dú)到的方法,本科自2007年1月～2010年12月收治卵巢癌二次減瘤術(shù)后并發(fā)腸外瘺患者7例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例均為卵巢癌術(shù)后多程化療后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者,年齡40～73歲,平均 53歲;有糖尿病史1例,高血壓史3例,1例合并有慢性肝炎;術(shù)前白蛋白低3例、血色素低1例、白細(xì)胞低1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者術(shù)后均出現(xiàn)白蛋白、血色素下降,腸功能恢復(fù)慢,均大于5 d才有肛門排氣?；颊甙橛胁煌潭鹊母姑?、腹痛、發(fā)熱等癥狀,并表現(xiàn)出腹腔引流液量和質(zhì)的變化,在傷口或引流管周圍有腸液或糞樣液體溢出?？诜捞m后引流液中含有美蘭。

1.3 影像學(xué)檢查

本組患者均進(jìn)行了腹部x線片、B超、CT檢查,以協(xié)助診斷,患者行碘水消化道造影及瘺道造影,明確瘺口位置,再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與病史,明確診斷。

1.4 瘺的情況

小腸側(cè)壁瘺1例、結(jié)腸多發(fā)瘺1例、回盲部瘺1例、小腸吻合口瘺1例、結(jié)腸直腸吻合口瘺3例。

1.5 治療方法

保守治療:本組采用保守治療5例,明確腸瘺診斷后即給予絕對(duì)禁食、胃腸減壓,帶滴水管的雙腔負(fù)壓吸引管行持續(xù)腹腔沖洗負(fù)壓吸引,運(yùn)用有效的抗生素,并給予生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素進(jìn)行序貫治療,維護(hù)器官功能,維持水電解質(zhì)平衡,重視營(yíng)養(yǎng)支持等治療方法。

手術(shù)治療:本組1例患者行小腸修補(bǔ)術(shù),1例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。

1.6 結(jié)果

本組行保守治療5例中,4例治愈,1例多發(fā)性結(jié)腸瘺患者癥狀控制后自動(dòng)出院,手術(shù)治療2例患者均治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密病情觀察

密切觀察患者病情變化。注意生命體征監(jiān)測(cè),體溫的變化及熱型,術(shù)后不明原因的發(fā)熱,腹脹、腹痛程度,腹膜刺激癥狀、是否有膀胱或直腸刺激癥狀;同時(shí)觀察腹部切口、腹腔引流液的顏色、性狀和量,切口處或引流管出現(xiàn)大量滲液、膽汁樣液體或有糞臭味膿液流出;協(xié)助處理,配合B超檢查等,盡早發(fā)現(xiàn)腸瘺,早期診斷、早期治療。腸瘺發(fā)生后內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、感染與多器官功能障礙是監(jiān)測(cè)的重點(diǎn),是腸外瘺治療效果得以提高的另一要素。

2.2 引流管護(hù)理

建立通暢的引流是控制感染的主要措施,也是瘺治愈的前提[2]。引流一定要徹底有效,避免消化液對(duì)瘺口周圍組織消化腐蝕作用,改善了局部愈合環(huán)境,有利于瘺口的早期愈合。首先通過瘺道造影更換普通引流管為帶滴水管的雙腔負(fù)壓吸引管行持續(xù)腹腔沖洗負(fù)壓吸引,引流管一般放在距瘺口1～2 cm或稍遠(yuǎn)的部位,若腹腔炎癥水腫嚴(yán)重找不到瘺口,則可將其置于可疑處。持續(xù)滴入生理鹽水3000～4000 mL,沖洗液的速度為60～80滴/min,吸引壓力為0.02～0.04 MPa[3],吸引力過小,吸引不徹底,吸引力過大易損傷組織。在開始腹腔沖洗的前2～3 d,采取連續(xù)、快速?zèng)_洗法。隨著病情好轉(zhuǎn),腹腔內(nèi)滲出減少、吸出液量減少,顏色變淡,滴速逐步減慢或采取間隙沖洗,負(fù)壓也要適當(dāng)調(diào)低。如發(fā)現(xiàn)沖洗液下滴不暢,負(fù)壓吸引“嘶嘶”的聲音消失、液體從腹壁引出處或從通氣管中溢出時(shí),提示吸引負(fù)壓不夠或內(nèi)套管堵塞,應(yīng)隨時(shí)調(diào)整負(fù)壓,并擠壓外套管及旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管,或用針筒抽吸,必要時(shí)更換內(nèi)套管,保證雙套管沖洗及負(fù)壓吸引通暢。觀察引流的顏色,記錄引流量,定期更換引流瓶,沖洗管道,注意遵守?zé)o菌操作,防止污染,避免逆行感染。

2.3 瘺口周圍皮膚護(hù)理

高位腸瘺:瘺口早期1～2周內(nèi),引流管周圍有大量腸液流出,對(duì)皮膚有腐蝕作用。每天用生理鹽水清洗瘺口周圍皮膚,并涂以氧化鋅軟膏或SD銀/鋅(磺胺嘧啶銀或鋅)軟膏加以保護(hù),減少腸液對(duì)周圍皮膚的腐蝕。

低位腸瘺:糞性液對(duì)皮膚的刺激相對(duì)較小,但腸道細(xì)菌密度高,容易引起感染。及時(shí)吸盡糞樣液,用生理鹽水或冷開水清洗瘺口周圍皮膚,若有皮膚發(fā)紅,濕疹等用氧化鋅軟膏外涂[4]。本組患者瘺口周圍皮膚完好,未發(fā)生濕疹、破潰。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)支持包括胃腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),一般采用從腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過渡。

腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理:應(yīng)盡量采用中心靜脈置管輸液,7例患者均采用鎖骨下靜脈輸液。護(hù)理中應(yīng)避免導(dǎo)管并發(fā)癥,如感染、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、血胸、液胸等。營(yíng)養(yǎng)液的配制,操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),配制好的營(yíng)養(yǎng)液在室溫(20～25℃)條件下,24 h內(nèi)必須輸完,混合后暫不使用者,應(yīng)置于4℃保存。在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí),由于脂肪顆粒大于過濾器的濾孔(0.22 μ m),故不能使用細(xì)菌過濾器,輸液速度不宜過快,40～60滴/min,輸完?duì)I養(yǎng)液用注射器抽生理鹽水20 mL脈沖式推注沖管后,再用10 mL注射器推注0.1%肝素液3～5 mL正壓封管,防止導(dǎo)管堵塞。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):患者腸外瘺引流明顯減少(<100 mL/d),感染局限,腹膜炎癥狀消失,腹壁竇道形成,造影確定腸瘺遠(yuǎn)端無腸梗阻,就可以開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。低位腸瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑是口服[5],高位腸瘺如胃和十二指腸瘺,可于瘺的遠(yuǎn)側(cè)行管飼或空腸造瘺供給營(yíng)養(yǎng)。本組5例保守治療患者均為低位腸瘺,選用口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,消化吸收能力,配制勻漿飲食。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意觀察患者胃腸道反應(yīng),有無惡心、嘔吐、如有發(fā)生及時(shí)處理,及時(shí)調(diào)整溫度、速度。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖,觀察有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

2.5 合理應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素

習(xí)慣應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素有利于腸外瘺愈合,即先用生長(zhǎng)抑素減少引流量,再用生長(zhǎng)激素促進(jìn)上皮增生。生長(zhǎng)抑素要連續(xù)輸注[6],給予生長(zhǎng)抑素9 mg加生理鹽水500 mL用輸液泵24 h勻速維持,停止用藥應(yīng)逐漸減量,防止腸液量反跳。生長(zhǎng)激素使用時(shí),劑量要準(zhǔn)確,以保持療效。要用1～2 mL注射器,吸干凈藥液,排氣,嚴(yán)格按時(shí)給藥,特別夜間注意不能遺漏,以免影響治療效果。停藥時(shí)逐漸減量,注意反跳。

2.6 心理護(hù)理

腸瘺患者病情重,病程長(zhǎng),治療費(fèi)用高,患者及其家屬常情緒悲觀、消沉,經(jīng)常對(duì)治療失去信心,易產(chǎn)生絕望消極心理,護(hù)理人員多接近患者,仔細(xì)觀察病情的每一個(gè)細(xì)小變化,與患者耐心交流,同情患者,選擇恰當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z(yǔ)言進(jìn)行疏導(dǎo),安撫患者,消除患者的各種不良心理。護(hù)理人員向患者講解腸瘺的護(hù)理知識(shí)以及相似病例預(yù)后情況,提高患者對(duì)預(yù)后的認(rèn)識(shí),幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,面對(duì)現(xiàn)實(shí),積極配合。鼓勵(lì)患者家屬給予最大支持,提供良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。

3 討 論

隨著對(duì)腸瘺認(rèn)識(shí)的加深,治療策略的改變、控制感染的加強(qiáng)、營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用及監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步,其治療效果明顯提高。在20世紀(jì)70年代以前死亡率50%～60%,至今仍在15%～20%[4]。腸外瘺處理難度大,病程長(zhǎng),治療費(fèi)用高。有的患者因經(jīng)濟(jì)困難不得不放棄治療,所以如何預(yù)防卵巢癌二次減瘤術(shù)后腸外瘺的發(fā)生是醫(yī)護(hù)人員追求探索的問題。并發(fā)腸瘺的原因是多次手術(shù)和多程腹腔化療使患者腸粘連嚴(yán)重,腸壁變薄,術(shù)中分解腸粘連時(shí),損傷腸壁或腸系膜而未發(fā)現(xiàn)[7]。7例患者均有嚴(yán)重的腸粘連,分離腸管困難。

卵巢癌腸壁轉(zhuǎn)移發(fā)生率高,腫瘤侵犯腸壁,術(shù)中行腫瘤剝除或切除腫瘤導(dǎo)致腸管的損傷,吻合口遠(yuǎn)端血液供應(yīng)不良。1例患者術(shù)中探查見腹腔內(nèi)腸管之間緊密粘連,粘連之間為結(jié)節(jié)型腫瘤,手術(shù)剝除腸管表面腫瘤,同時(shí)縫合分離過程中破裂的腸壁,該患者術(shù)后發(fā)生多發(fā)性結(jié)腸瘺,5例患者腫瘤侵犯腸管,行部分腸切除,術(shù)后發(fā)生吻合瘺。基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,本組有3例患者術(shù)前蛋白低,1例患者有慢性肝病,1例患者有糖尿病史,7例患者術(shù)后均有不同程度的白蛋白、血紅蛋白下降。嚴(yán)格把握卵巢癌二次手術(shù)的適應(yīng)證,除急診手術(shù)外,對(duì)擇期手術(shù)患者作充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中盡量減少醫(yī)源性損傷,損傷后及時(shí)正確處理。術(shù)后充分止血避免吻合口血腫,注意吻合口的血運(yùn)和張力,要遵循上空下通的原則,保證血供,避免張力。糾正貧血、低蛋白血癥,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,控制血糖,維持水電解質(zhì)平衡。要想縮短腸外瘺的治療時(shí)間,早期診斷極為重要,本組患者外瘺發(fā)生前均有不同程度的腹脹、腹痛、高熱等癥狀,護(hù)士應(yīng)注意病情變化,盡早發(fā)現(xiàn)未成熟瘺[8],從而可以采取早期介入措施,發(fā)生后配合治療,認(rèn)真做好引流管、瘺口皮膚等相關(guān)護(hù)理,做好營(yíng)養(yǎng)支持。本組行保守治療5例中,4例治愈,1例多發(fā)性結(jié)腸瘺患者癥狀控制后自動(dòng)出院,手術(shù)治療2例患者均治愈出院。這些與良好的護(hù)理是分不開的。

[1]沈志勇,劉 驊,曹 暉.小腸瘺的外科綜合治療(附 24例報(bào)告)[J].中華普外基礎(chǔ)及臨床雜志,2008,15(1):853.

[2]余俊英,馮澤榮,黃順榮,等.腸外瘺治療策略的改進(jìn)(附36例報(bào)告)[J].中國(guó)普通外科雜志,2009,18(10):1102.

[3]周娟娟,史建瓊,王莉梅,等.持續(xù)腹腔雙套管沖洗引流治療腹部手術(shù)并發(fā)腸外瘺18例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,18(14):20.

[4]黎介壽.腸外瘺[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:87.

[5]高長(zhǎng)枝,劉 麗,李休芹,等.腹部手術(shù)后腸瘺患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,13(5):224.

[6]馬 靜,王淑賢.腸瘺16例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(20):4959.

[7]趙 春,周愛嬌.5例卵巢癌患者術(shù)后并發(fā)腸瘺的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(113):33.

[8]袁 暉,黃 波,李偉明,等.腸外瘺62例臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,12(1):25.