萬 媛,張 良,周小勇,孫 潔

(湖北省武漢市一醫(yī)院皮膚科一病區(qū),湖北武漢,430002)

乳房外Paget病又稱乳房外濕疹樣癌,是一種可能起源于頂泌汗腺導(dǎo)管開口部細(xì)胞或是表皮內(nèi)向頂泌汗腺分化的多潛能細(xì)胞的特殊類型的癌性病變[1],是一種低度的惡性腫瘤,好發(fā)于陰囊、陰莖、大小陰唇、陰道等頂泌汗腺分布的部位,多見于50歲以上的男性患者,病程緩慢,病期半年至十余年,可繼發(fā)于腺癌的擴(kuò)展,也可侵犯泌尿道或?qū)m頸。本科從2007年開始開展Mohs顯微外科手術(shù)治療此類患者6例,經(jīng)過1～2年的隨訪,無復(fù)發(fā)現(xiàn)象,取得較好療效?，F(xiàn)將圍術(shù)期的護(hù)理體會報告如下。

本組6例均為男性,年齡56～74歲,平均60.13歲,均經(jīng)過組織病理活檢確診為乳房外Paget病,皮疹的發(fā)生部位均在陰囊處。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例患者中5例痊愈出院,1例患者因侵犯雙側(cè)陰囊,一側(cè)陰囊處行手術(shù)切除,一側(cè)小面積處后期行放射性治療。切口平均愈合時間為15.2 d,平均住院天數(shù)16.1 d。皮疹主要表現(xiàn)為界限清楚、大小不一的紅斑,邊緣狹窄,稍隆起,呈淡褐色,中央潮紅,上覆鱗屑或結(jié)痂,呈疣狀、結(jié)節(jié)狀或乳頭瘤樣,均自覺有不同程度的瘙癢,伴糜爛、滲出者2例,伴有疼痛者1例。

1.2 麻醉方式

均為局部表面麻醉。

1.3 手術(shù)方式

在Mohs顯微外科手術(shù)標(biāo)記圖上標(biāo)記腫瘤位置形態(tài)。常規(guī)消毒后,沿腫瘤邊緣以外約3 mm切除,到達(dá)脂肪層,將切下來的腫瘤組織分割成適合大小的標(biāo)本,大小以方便冰凍切片為宜。將小塊標(biāo)本編好序號、染色,標(biāo)本送標(biāo)本處理間進(jìn)行冰凍切片。在顯微鏡下檢測,如果沒有發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤,則用紅筆標(biāo)記。如果發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤,則在標(biāo)記圖相應(yīng)部位標(biāo)記。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常密度炎癥細(xì)胞浸潤,或切片不完整,尤其是表皮不完整,都要視為腫瘤不凈,就要進(jìn)行第二階段或第三階段的手術(shù),直到腫瘤切凈沒有殘余為止。最后再進(jìn)行成形修復(fù)術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:由于乳房外Paget病是一種少見皮膚腫瘤,Mohs顯微外科手術(shù)剛應(yīng)用于皮膚科臨床不久,發(fā)病部位特殊,因此患者對疾病及治療方法基本沒有了解,擔(dān)心手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,對疾病和手術(shù)對生活質(zhì)量的影響深感憂慮。護(hù)理人員對患者的心理輔導(dǎo)顯得尤為重要。輔導(dǎo)內(nèi)容包括疾病的原因、惡性程度和預(yù)后,手術(shù)的方式、時間,手術(shù)對生理功能可能造成的損傷,患者應(yīng)該怎樣配合。同時告知目前Mohs顯微外科手術(shù)是一種可確定切除范圍,盡可能切除病變組織,同時可保留更多的正常組織,術(shù)后復(fù)發(fā)率低于常規(guī)手術(shù)的治療方式[2],得到患者及家屬的理解與配合,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

全身準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)做好患者的全身體檢,評估患者各主要臟器的情況,各生命體征在正常范圍。1例患者因合并糖尿病請內(nèi)分泌科會診后,使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以內(nèi)。

皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前1 d沐浴、更衣,保持皮膚的清潔,著寬松、棉質(zhì)、柔軟的內(nèi)衣,褲帶以繩子為宜,便于患者穿脫。手術(shù)部位常規(guī)備皮,剃除陰毛,保證手術(shù)野的清潔,便于術(shù)后膠膏固定,避免膠膏與陰毛粘連產(chǎn)生疼痛。與手術(shù)室做好溝通,安排好患者的手術(shù)時間。

2.2 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)部位的護(hù)理:術(shù)后當(dāng)日用1 kg的鹽袋壓迫手術(shù)傷口24 h,觀察傷口有無滲血,紗布有無潮濕、污染。由于傷口范圍較大,術(shù)后24 h內(nèi)絕對臥床休息,避免由于活動導(dǎo)致傷口崩裂而出血。術(shù)后換藥1次/d,用2%水劑活力碘由傷口中心作環(huán)形消毒,消毒范圍要大于傷口5 cm后,無菌紗布覆蓋,再用丁字帶作妥善固定。由于局部對疼痛較為敏感,換藥時需動作輕柔,盡量減少對傷口的不良刺激。

手術(shù)部位的觀察:每日換藥時需注意觀察傷口局部有無出血、紅腫及膿性分泌物;轉(zhuǎn)移皮瓣的血運(yùn)情況,有無壞死;根據(jù)傷口的大小,術(shù)后7d請手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行分段分次拆線,避免傷口的崩裂,保證局部的美觀。1例患者由于手術(shù)面積大,在皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中使用了大腿根部的皮膚,患者的陰囊與大腿根部皮膚有牽扯,告知患者經(jīng)過以后的功能鍛煉可恢復(fù)。

功能鍛煉:由于傷口較大,患者擔(dān)心劇烈咳嗽或打噴嚏的牽扯會導(dǎo)致傷口的崩裂,指導(dǎo)患者正確的咳嗽方式,有效咳嗽和胸式呼吸,必要時用腹帶,如廁時使用蹲便器。臥床期間,抬高肢體15～20°,以利血液循環(huán)。術(shù)后第2天可下床做輕微活動,如散步、如廁等。

飲食的護(hù)理:宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)和粗纖維的食物為主,忌辛辣、油膩、刺激性食物,多飲水保持大便的通暢,避免因便秘導(dǎo)致排便困難,加重患者的痛苦。

恥骨尾骨肌、肛提肌及腹肌鍛煉:由于患者的緊張、焦慮,對排尿時增加腹壓會產(chǎn)生恐懼,指導(dǎo)患者術(shù)后第2天進(jìn)行有規(guī)律的收縮肛提肌和恥骨尾骨肌,增強(qiáng)括約肌功能。如在臥位、坐位和站位時,深呼吸并做提肛運(yùn)動,保持3～4s/次,呼氣時放松,每30 min內(nèi)堅持內(nèi)收10次,4～6次/d[3]。

疼痛的護(hù)理:為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境,指導(dǎo)患者以聽音樂、看書等方式分散注意力,減輕對疼痛的感覺,同時減少白天的睡眠,保證夜間睡眠質(zhì)量。疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予止痛劑,如雙氯芬酸鈉栓塞肛。

[1]趙 辨.臨床皮膚病學(xué)[M].第3版.南京:江蘇科技出版社,2001:1119.

[2]Coldiron B M,Goldsmith B A,Robinson J K.Surgical treatment of extram Extramammary Page′s Disease.A report of six cases and a reexamination of Mohs micrographic surgery compared with conventional excision[J].Cancer,1991,67(4):933.

[3]李雪梅,鄭 霽,陳志文,等.51例行膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)老年患者圍術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(11):974.