張曉蘭,王 水,鄭 琳

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院乳腺外科,江蘇常州,213000;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科,江蘇南京,210000)

三陰性乳腺癌(TNBC)是乳腺癌的一個(gè)特殊類型,即雌激素受體(eER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體2(Her-2)均陰性的乳腺癌。TNBC的發(fā)病率較低,占乳腺癌總數(shù)的15%～17%[1-2]。由于缺乏有效的內(nèi)分泌治療及針對(duì)Her-2基因的曲妥珠單抗分子靶向治療選擇,化療成為該組患者主要的全身治療選擇。TNBC具有侵襲性強(qiáng)、惡性程度高、預(yù)后差的特點(diǎn),該類型乳腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)、臨床預(yù)后、治療策略已引起學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。為了解江蘇省常州地區(qū)TNBC的發(fā)病情況,作者回顧分析了本院2008年1月～2011年12月收治的82例TNBC的臨床、病理特征及預(yù)后情況。

1 資料與方法

2008年1月1日～2011年12月31日,本院收治并經(jīng)病理診斷明確為乳腺癌的患者共481例,其中免疫組織化學(xué)檢測(cè)ER、PR和Her-2均陰性的乳腺癌患者(即TNBC患者)共82例。以此82例TNBC患者作為研究對(duì)象?；颊呷虢M要求:有完整的臨床資料,包括一般情況、病理診斷、腫瘤分期、治療方式和生存狀況等;有較為完整的隨訪資料,包括轉(zhuǎn)移的時(shí)間和部位或死亡時(shí)間,有ER、PR和Her-2的檢測(cè)結(jié)果。

所有患者均接受手術(shù)治療并根據(jù)患者情況予以放、化療,所有患者均未予內(nèi)分泌治療。

化療:69例完成6～8療程化療(術(shù)前和術(shù)后共6-8療程),其中18例行術(shù)前新輔助化療2～4個(gè)療程,化療方案以蒽環(huán)類為主的方案或蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案。6例因年齡過大未行化療,4例因經(jīng)濟(jì)條件未行化療,l例為導(dǎo)管內(nèi)癌未行化療,1例因心功能不全未行化療,1例術(shù)后未復(fù)診。

手術(shù)治療:行乳腺癌改良根治術(shù)69例、乳腺癌根治術(shù)1例,乳腺單純切除術(shù)2例,乳腺癌保乳根治術(shù)5例,乳腺癌姑息性切除手術(shù)2例,保留乳頭乳暈復(fù)合體乳腺癌改良根治加Ⅰ期假體置入術(shù)1例,保留乳頭乳暈復(fù)合體乳腺單純切除加Ⅰ期假體置入術(shù)1例,乳腺癌改良根治術(shù)加背闊肌皮瓣I期移植術(shù)1例。

放療:20例行術(shù)后放療。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

2.1.1 發(fā)病情況:本院TNBC患者占同期乳腺癌患者總數(shù)的17%。所有TNBC患者均為女性,中位發(fā)病年齡為47歲(33～84歲)。其中年齡<45歲者32例;43例為絕經(jīng)前患者,39例為絕經(jīng)后患者。從自覺發(fā)現(xiàn)乳腺腫物到就診后最終診斷為乳腺癌的時(shí)間為1～13個(gè)月,中位時(shí)間為3個(gè)月。

2.1.2 腫瘤大小、部位:乳腺癌原發(fā)灶的大小通過臨床體檢雙徑測(cè)量法進(jìn)行測(cè)量。腫瘤直徑0.5～15 cm,中位直徑為4.1 cm。腫瘤原發(fā)灶位于外上象限 43例(52.4%),外下象限 7例(8.5%),內(nèi)上象限17例(20.7%),內(nèi)下象8例(9.8%),中央?yún)^(qū)6例(7.3%),乳腺整體實(shí)變1例(1.2%)。

2.1.3 TNM 分期:0期1例(1.2%),I期23例(28%),Ⅱ期41例(50%),Ⅲ期17例(20.7%),Ⅳ期0例(0%)。

2.2 病理檢查結(jié)果

2.2.1 病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌69例(其中1例為雙乳浸潤性導(dǎo)管癌)(84.1%),髓樣癌4例(4.9%),基底型乳腺癌3例(3.7%),黏液腺癌3例(3.7%),炎性乳癌1例(1.2%),癌肉瘤1例(1.2%),導(dǎo)管內(nèi)癌l例(1.2%)。

2.2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:有27例發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(32.9%),其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≤3個(gè)者有12例,轉(zhuǎn)移數(shù)>3個(gè)者有15例。

2.2.3 Ki-67:Ki-67陽性率>40%的39例,陽性率10%～40%的27例,陽性率<10%的12例。Ki-67陰性的4例。

2.2 預(yù)后

75例完成隨訪,共隨訪3～51個(gè)月,平均33.7個(gè)月,失訪7例,隨訪率為91.5%?；煰熜б栽l(fā)灶的變化來衡量,根據(jù)WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD),CR+PR為總有效率。手術(shù)標(biāo)本中無腫瘤病灶殘留或僅有導(dǎo)管原位癌殘留則判定為病理完全緩解(pCR)。18例行術(shù)前新輔助化療的TNBC中CR者2例(11.1%),PR者12例(66.7%),SD者4例(22.2%),PD者0例,總有效率(CR+PR)77.8%,術(shù)后病理證實(shí)完全緩解(pCR)2例(11.1%)。經(jīng)3～51個(gè)月隨訪,82例 TNBC中現(xiàn)無瘤生存54例(65.9%),11例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡(4例肺轉(zhuǎn)移、6例肝轉(zhuǎn)移、1例腦轉(zhuǎn)移),7例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移帶瘤生存(肺轉(zhuǎn)移3例、骨轉(zhuǎn)移4例),3例發(fā)生胸壁局部復(fù)發(fā),7例失訪。

3 討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),并且是全球女性癌癥相關(guān)死亡的第一大死因[3]。三陰性乳腺癌作為一種特殊的乳腺癌類型,目前越來越多地受到人們的關(guān)注。三陰性乳腺癌由于其具有高危的生物學(xué)特性,藥物作用靶點(diǎn)少,治療手段相對(duì)狹窄,無法從較成熟的內(nèi)分泌和靶向治療中獲益,因此成為目前醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)。

TNBC常見于絕經(jīng)前非洲裔美國婦女,占絕經(jīng)前非洲裔美國婦女乳腺癌的39%[4],而在其他人群中占全部乳腺癌患者的10%～19%[5-7]。統(tǒng)計(jì)本院4年來發(fā)病率為17%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組資料中患者最高年齡84歲,中位發(fā)病年齡47歲,發(fā)病年齡與國內(nèi)的報(bào)道相當(dāng)(47歲～51歲)[8-10]。國外報(bào)道三陰性乳腺癌多發(fā)生在絕經(jīng)前的年輕婦女[11],而本組絕經(jīng)前患者僅占52.4%(43/82)。國外研究表明,不論臨床分期如何,三陰性乳腺癌的預(yù)后均較差,5年生存率為77%[11]。本組資料從2008～2011年不足5年,故無法統(tǒng)計(jì)5年生存率,但4年中有11例(13.4%)死亡,遠(yuǎn)高于同期的非 TNBC患者,與文獻(xiàn)報(bào)道相近。TNBC較早發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,內(nèi)臟轉(zhuǎn)移率高于骨轉(zhuǎn)移,腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率也較高,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。本組患者1～4年內(nèi)發(fā)現(xiàn)胸壁復(fù)發(fā)及腫瘤原位復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移21例(25.6%),82例TNBC中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例(32.9%),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。

有研究表明三陰性乳腺癌多為高分級(jí)的導(dǎo)管癌,但偶爾也有化生癌、典型或不典型的髓樣癌或者囊腺癌[13]。本組資料中三陰性乳腺癌的病理類型以浸潤性導(dǎo)管癌為主,臨床TNM分期多為Ⅱ、Ⅲ期。這與國外文獻(xiàn)報(bào)道相符。

ki67抗原是細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白,與細(xì)胞的有絲分裂有關(guān),其表達(dá)能反映腫瘤的增殖活性,是公認(rèn)的細(xì)胞增殖活性標(biāo)志物,是目前應(yīng)用最廣泛的增殖細(xì)胞標(biāo)志之一。有研究表明,在多種實(shí)體惡性腫瘤中ki67的表達(dá)遠(yuǎn)高于正常組織,并與惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示ki67在乳腺癌組織中陽性率為95.1%(78/82),與祝玉祥等例報(bào)道的86.5%相近[14]。

由于特殊的分子表型,TNBC患者既不能接受ER、PR陽性的內(nèi)分泌治療,也不能接受針對(duì)Her-2陽性的靶向治療,主要的治療手段只能是手術(shù)加化療或放療。Carey等[15]報(bào)道對(duì)于TNBC的手術(shù)治療以局部姑息切除為主,建議患者術(shù)前做新輔助化療,但不提倡術(shù)后放療,晚期TNBC的治療仍以化療為主。因?yàn)槟壳盀橹谷匀粵]有針對(duì)TNBC的治療指南。因此只能通過借鑒一些臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果來選擇化療方案,現(xiàn)有的研究結(jié)果提示TNBC對(duì)紫杉類、蒽環(huán)類藥物較為敏感。本組資料顯示術(shù)前新輔助化療對(duì)延緩患者復(fù)發(fā)有益。Miller等[16]報(bào)道應(yīng)用貝伐單抗(如bevaeizum)聯(lián)合化療治療轉(zhuǎn)移性TNBC,其療效值得期待。

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