姜 輝,王 文,戴 強

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院,江蘇溧陽,213300)

隨著中國社會人口結構的老齡化,骨科疾病病譜與發(fā)生變化,股骨轉子間骨折發(fā)病率呈上升趨勢,占全身骨折的3.0%～4.0%,占髖部骨折的35.7%[1-2],非手術治療患者臥床時間長,易出現各種并發(fā)癥。因此在患者自身條件的許可的情況下,手術內固定治療股骨轉子間骨折為骨科業(yè)界所共識[3-4]。作者2009年1月～2012年3月采取PFNA治療股骨轉子間骨折老年患者45例,取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組股骨轉子間骨折38例。男22例,女16例;年齡59～92歲,平均75歲。致傷原因均為摔傷,左側 22例,右側 23例。骨折按 Evans-Jensen分型(Ⅰ型 11例,Ⅱ型8例,Ⅲ型8例,Ⅳ型7例,Ⅴ型4例)。內科合并癥:心血管系統(tǒng)疾病10例(主要為冠心病,高血壓),呼吸系統(tǒng)疾病(慢性支氣管炎)4例,糖尿病5例,合并其他骨折4例。

1.2 術前準備

患者入院前行皮牽引制動,完善術前檢查,治療內科并發(fā)癥,于入院后3～7天d手術,一般選擇腰硬聯合麻醉。

1.3 手術方法

患者麻醉成功后,仰臥于手術牽引床上,內收內旋牽引閉合復位,“C”型臂機檢測至正側位復位成功,于大轉子頂端向上做長約6 cm縱向切口,暴露大轉子頂端,在大轉子頂端開口并插入導針,擴髓器擴大轉子入口,將安裝在瞄準器手柄上的PFNA主釘手動推入股骨近端髓腔,注意螺旋刀片插入應在股骨頸下半中點位置,確定股骨髓內釘深度合適后調整前傾角。經瞄準器近端鎖孔引導向股骨頸內擰入導針1枚,沿導針在瞄準器保護下打入適當長度的股骨頸內的螺旋刀片,之后打入遠端鎖定螺釘,拆除瞄準器和手柄后,擰入尾釘,再次透視證實骨折復位滿意及內固定在位,沖洗切口,逐層關閉切口。

1.4 術后治療

術后常規(guī)應用抗生素,48 h內拔出引流管,第2天鼓勵患者坐起,第3天開始指導患者進行股四頭肌功能鍛煉,床上鍛煉髖,膝關節(jié)功能。術后1～2周可視患者情況及內固定牢固程度讓其盡早下床行不負重活動,并根據X線骨折愈合情況逐漸過渡到部分負重,完全負重活動,對內側骨塊復位不滿意、全身情況差及嚴重骨質疏松者,應延遲下地負重時間。

2 結 果

本組手術時間為40～90 min,平均50 min,術中出血50～250 mL,平均100 mL。其中有38例隨訪～12個月,平均6.5個月,無1例死亡。X線片顯示骨折均一期愈合,愈合時間3～6個月,無傷口感染、骨不連、內固定松動、斷裂及骨切割,髖內翻等發(fā)生。療效參照Harris功能評分,其中優(yōu)23例、良12例、可 3例,優(yōu)良率92.1%。

3 討 論

目前用于治療股骨轉子間骨折的內固定方式主要分為髓外內固定系統(tǒng)和髓內內固定系統(tǒng)兩種,而對于治療方式的選擇仍存在很大爭議,常用的內固定是DHS(加壓滑動鵝頭釘),是一種髓外內固定系統(tǒng),其設計可以對骨折端產生動力加壓,促進骨折愈合,在臨床上取得了一定的治療效果[5]。但缺點也十分明顯:①DHS是偏心固定,骨折端作用于內固定物的力臂長,使內固定物張力性損傷增多,內固定后失敗的機會增加。②抗旋轉力量不足。③術中出血量大,創(chuàng)傷大。對于老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折,這些缺點尤為明顯。鋼板承受應力大,易造成股骨頭切割或鋼板的彎曲斷裂,術后易出現髖內翻等并發(fā)癥,術后也無法早期進行功能鍛煉。

髓內內固定系統(tǒng)PFNA在設計上克服了髓外內固定系統(tǒng)的缺點,具有以下優(yōu)勢:①PFNA更具生物力學優(yōu)勢:其髓內固定系統(tǒng)的力學軸線更靠近人體中心,對于不穩(wěn)定性骨折在抗剪力于抗扭轉時明顯好于髓外固定系統(tǒng)。PFNA可以直接固定上移的大轉子,并將負重后骨折端的剪力由髓內釘傳遞至股骨干,避免應力集中,從而減少了應力遮擋造成的骨折等并發(fā)癥[6]。②PFNA設計了螺旋刀片鎖定技術取代了傳統(tǒng)的螺釘固定方式,股骨轉子間骨折的老年患者一般都伴有不同程度的骨質疏松,PFNA的螺旋刀片是敲入而非旋入,其末端寬大的刀面增加了接觸面積,從而盡可能多的壓縮周圍骨質,使股骨頭頸橫切面形成四邊形的骨質隧道,并與骨質緊密結合,且刀片可以自動鎖定,顯著提高了抗切出能力,有對PFNA的生物力學的研究結果顯示:螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000N的應力,較傳統(tǒng)螺旋固定系統(tǒng)抗剪力明顯提高[7-9]。③PFNA是微創(chuàng)固定系統(tǒng)設計更合理,主釘具有6°外偏,以便從大轉子頂部插入,遠端一個鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定,盡可能長的尖端及凹槽設計,不需要擴髓,使PFNA插入更方便[10]。術中不需要對骨折端軟組織及骨膜進行剝離,并充分利用骨折周圍軟組織的夾板作用對碎骨片進行復位,保護了骨折端的生物環(huán)境,符合微創(chuàng)手術原則,利于骨折愈合。而且,PFNA手術操作安全性較高,并配有精確的導航定位,自動完成抗旋轉鎖定,操作簡便,創(chuàng)傷小,出血少,縮短手術時間,患者手術耐受性好,PFNA的這些設計和優(yōu)點更適用于老年骨質疏松的骨折患者。

并發(fā)癥分析及注意事項:PFNA的并發(fā)癥主要發(fā)生在術中,如入點偏離、大粗隆劈裂、骨折塊分離、股骨頸股骨干骨折及螺旋刀片位置不良等,多為操作不當所致。因此,應用PFNA手術過程中應注意:①盡量內收內旋閉合牽引復位,由于螺旋刀片不具備拉力螺釘的加壓作用,因此置入前需獲得良好的復位位置,股骨小結節(jié)骨折移位不需要強行復位固定。②術前需測量股骨髓腔,選擇合適髓內釘,過細可導致髓內釘在髓腔擺動,致股骨切割,造成再骨折;過粗導致手術插入困難,可導致失血過多,手術時間加長。③開口進針要準確,開口偏前或偏后均會導致螺旋刀片于股骨頭頸的位置及髓內釘在髓腔位置的改變,導致PFNA生物力學的改變,偏內可導致力臂過度內移,外側張應力增加,偏外可導致力臂過度外移,內側壓應力,增加怎加手術失敗的機率。④術中應反復透視確定股骨頸導針的正確位置,位于股骨頸中下1∶3部分,達到股骨頭關節(jié)面下5～10 mm,側位上在股骨頸的正中位,同時注意頸干角是否正常,應避免內翻位打入螺旋刀片。⑤避免用于年輕骨質良好的患者,因其可導致螺旋刀片打入困難,股骨頸、頭骨折,股骨頭頸壓力增高,增加股骨頭壞死機率,并且螺旋刀片與骨質錨合力強,取出困難。

老年股骨轉子間骨折患者長期臥床引起的并發(fā)癥和基礎疾病的惡化可危及患者生命,PFNA既保持了AO堅強內固定的理念,由體現了BO和微創(chuàng)外科的精髓,從而提高患者生活質量及減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此認為PFNA是目前治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折,特別是骨質疏松的老年患者的理想內固定材料。

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