江小紅，姚國(guó)杰，劉征，杜威，李成才

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢430070)

重癥顱腦損傷患者機(jī)體急性期處于應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂［1］。隨著人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的充分認(rèn)識(shí)，早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持越來(lái)越受到重視［2-3］，甚至成為外科營(yíng)養(yǎng)支持的首選［4］。本文分析了120例重癥顱腦損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年1月到2010年1月我科收治的重癥顱腦損傷患者120例，其中男88例，女32例。為排除顱內(nèi)原有病變，所選擇患者符合以下條件:(1)顱腦傷后或高血壓腦出血12 h為本院首次確診的Glasgow昏迷評(píng)分≤8分，不需急診手術(shù)處理;(2)年齡18～58歲，本次入院前無(wú)明顯重要臟器病變;(3)無(wú)糖尿病及其他影響營(yíng)養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾病，無(wú)其他重要臟器嚴(yán)重合并癥;(4)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(MRS2002)3分以上;(4)生存期≥15 d。

1.2 分組及營(yíng)養(yǎng)支持方法 120例患者隨機(jī)分成兩組，每組各60例，干預(yù)組60例在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行十二指腸置管，開(kāi)始給予小劑量流質(zhì)飲食，48 h后給予華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的瑞代，開(kāi)始500 ml/d，逐漸增加到1500～2000 ml/d，對(duì)照組60例采用傳統(tǒng)的延遲性胃腸營(yíng)養(yǎng)，入院后6～7 d出現(xiàn)腸鳴音或大便后給予鼻飼瑞代，兩組在性別、年齡和Glasgow昏迷評(píng)分上具有可比性。

1.3 臨床觀測(cè)指標(biāo) 每日檢查血常規(guī)、生化1次;行腰椎穿刺術(shù)抽取腦脊液行生化檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng);胸片檢查了解患者肺部情況結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷患者肺部病變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組和對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)療效比較 干預(yù)組患者血清總蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 顱內(nèi)感染和肺部感染并發(fā)癥的比較 14 d后干預(yù)組顱內(nèi)感染(3例)和肺部感染(4例)的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組(5例，7例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

重癥顱腦損傷患者，機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，糖和脂肪代謝紊亂，胰島素抵抗、蛋白質(zhì)分解增加，出現(xiàn)高血糖和低蛋白血癥［5-7］，同時(shí)病人因病情嚴(yán)重，自主神經(jīng)功能紊亂等原因病人易于出現(xiàn)感染、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。我們通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)組病人住院期間患者出現(xiàn)肺部感染和顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。其原因可能是高代謝狀態(tài)下給機(jī)體提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，提供機(jī)體所需的能量，維持顱內(nèi)細(xì)胞的正常代謝，減少顱內(nèi)感染的誘發(fā)因素。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腸功能激素的合成和釋放，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，維持腸壁局部免疫系統(tǒng)及其細(xì)胞的功能，從而減少細(xì)菌的移位。營(yíng)養(yǎng)管置入十二指腸，在一定程度上避免了反流和誤吸的發(fā)生。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，早期滴注速度不宜過(guò)快，患者采取半臥位并加用全胃腸道促動(dòng)力劑，能明顯減少患者反流、誤吸和腹脹的發(fā)生。

表1 兩組患者入院后7 d、14 d營(yíng)養(yǎng)療效比較(±s)

表1 兩組患者入院后7 d、14 d營(yíng)養(yǎng)療效比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，aP＜0.05

)組別 例數(shù) 血清總蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109 7 d 14 d對(duì)照組 60 58.10 ±1.82 58.42 ±3.74 30.29 ±2.12 31.24 ±2 7 d 14 d 7 d 14 d.29 1.38 ±0.35 1.59 ±0.57干預(yù)組 60 60.42 ±2.10 62.51 ±2.12a 31.22 ±2.87 35.10 ±3.42a 1.44 ±0.15 1.60 ±0.72a

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對(duì)照組比較，在第3天兩組的血常規(guī)和生化的變化差異無(wú)明顯變化，但是在7 d后兩者間具有明顯的差異。提示早期的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能給機(jī)體提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，而且食物的刺激能激活腸道-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸，促進(jìn)腸功能激素的合成和釋放，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的纖維素使腸道內(nèi)的細(xì)菌發(fā)酵而產(chǎn)生短鏈脂肪酸，能夠保護(hù)腸黏膜，防止細(xì)菌移位，改善腸道排泄物黏稠度，增加腸道蠕動(dòng)，有利于降低患者并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

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