王計(jì)艷，邢學(xué)農(nóng)，葉山東

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，合肥230001)

隨著社會(huì)的發(fā)展、人們生活方式的改變和人口老齡化，糖尿病患病率呈逐年增高趨勢(shì)。糖尿病及各種急慢性并發(fā)癥已成為威脅人們生命及健康的主要疾病。嚴(yán)格控制血糖使其達(dá)到理想水平是預(yù)防和減少糖尿病各種并發(fā)癥的重要措施。在臨床上，多次皮下注射胰島素治療已成為控制血糖的一個(gè)重要方法，但每天四次的皮下注射常給患者帶來諸多不便，而采用胰島素泵治療則解除了上述患者的痛苦。雖然胰島素泵在使用上能為患者帶來了方便，但是其降糖效果及安全性等方面較多次皮下注射胰島素優(yōu)越?為此，我們就上述兩種方法在口服降糖藥物控制不佳的2型糖尿病患者中進(jìn)行了比較觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例病例均為2010年5月至2011年5月在我科住院患者，其中男性50例，女性30例，年齡34～65歲，平均51歲。病程1個(gè)月至10年，所有患者均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)兩種或三種口服抗糖尿病藥物治療，糖化血紅蛋白A1仍大于7.0%，空腹血糖大于8.0 mmol/L者。實(shí)驗(yàn)前其空腹血糖8.0～21.0 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖11.0 ～25.1 mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，因糖尿病導(dǎo)致的嚴(yán)重的急、慢性并發(fā)癥，不能正常進(jìn)食及無自主運(yùn)動(dòng)能力者，既往長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素者。80例患者中，胰島素泵治療組40人，多次皮下注射組40人。

1.2 治療方法 多次皮下注射組采用每三餐前15分鐘注射短效胰島素(禮來蘇州制藥有限公司產(chǎn))，夜間10點(diǎn)注射甘精胰島素(賽諾菲-安萬特公司產(chǎn));胰島素泵組則持續(xù)皮下注射短效胰島素及三餐前追加大劑量?；颊叩囊葝u素起始劑量均根據(jù)自身血糖及體質(zhì)量情況來定，0.4～0.6 u/kg。兩組均根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，直到空腹血糖在6.5 mmol/L左右，餐后血糖8.0 mmol/L左右，且持續(xù)3 d以上為達(dá)標(biāo)。觀察兩組治療前后的血糖水平、血糖達(dá)標(biāo)所需的時(shí)間、低血糖的發(fā)生率及平均胰島素的日劑量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，兩組均數(shù)比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，治療前、后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)及治療前血糖等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，如表1。

2.2 兩組治療后空腹血糖和餐后2 h血糖變化兩組治療后空腹血糖和餐后2 h血糖均較治療前有明顯下降(P＜0.05)。CSII組空腹血糖、餐后血糖均較MSII組控制稍好，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素日用量及低血糖發(fā)生率比較 治療期間兩組均有低血糖發(fā)生，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CSII組胰島素平均日用量比 MSII組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。達(dá)標(biāo)時(shí)間CSII組比MSII組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組病例一般情況比較(±s)

表1 兩組病例一般情況比較(±s)

注:兩組比較，aP ＞0.05

組別 例數(shù) 男性(例) 年齡(歲) BMI(kg/m2) HbA1c(%) 病程(年).14 MSII組 40 26 55.0 ±11.8a 23.65 ±1.27a 9.95 ±2.14a 5.16 ±4.86 CSII組 40 24 50.1 ±12.4 22.73 ±2.04 10.46 ±2.57 4.73 ±4 a

表2 兩組病例治療前后空腹血糖及餐后血糖的比較(± s，mmol/L)

表2 兩組病例治療前后空腹血糖及餐后血糖的比較(± s，mmol/L)

注:與治療前比較，aP＜0.05

空腹血糖 餐后2 h血糖組別 例數(shù) 治療前 治療后MSII組 40 12.30 ±4.27 6.40 ±1.21a15.91 ±6.76 7.64 ±2.12治療前 治療后a CSII組 40 15.91 ±6.76 6.08 ±1.04a 16.43 ±6.32 7.36 ±1.36a

表3 兩組有效性及安全性比較(±s)

表3 兩組有效性及安全性比較(±s)

注:與 CSII組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 低血糖例次胰島素日均劑量(u/d)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)40 3 32.65 ±1.74 7.17 ±1.48 MSII組 40 5 36.27 ±2.33a 9.23 ±2.52 CSII組a

3 討論

胰島素治療是糖尿病患者控制血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，2型糖尿病患者由于降糖藥物的失效或由于口服藥物禁忌時(shí)，也需要胰島素控制高血糖以減少糖尿病急和慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。高血糖導(dǎo)致胰島B細(xì)胞對(duì)葡萄糖感知能力降低，早期是可逆的，而長(zhǎng)期暴露于高血糖所導(dǎo)致的B細(xì)胞凋亡和功能衰竭是不可逆的［1］，高血糖是誘發(fā)和加重胰島β細(xì)胞損傷和胰島素抵抗的主要因素［2-3］。Alvarsson 等［4］研究表明，早期應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療能夠盡快消除“糖毒性”和“脂毒性”，有助于恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)和血糖的長(zhǎng)期控制。

在各種胰島素的應(yīng)用方案中，狹義的概念通常把模擬人生理性胰島素分泌的模式，即包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素的治療方案稱為胰島素的強(qiáng)化治療。這種降糖方案在臨床應(yīng)用中主要有兩種方式，即胰島素泵的使用及多次胰島素皮下注射。胰島素泵通過設(shè)定基礎(chǔ)量胰島素來調(diào)節(jié)肝糖輸出并滿足外周組織基礎(chǔ)糖利用，使空腹血糖穩(wěn)定;餐前輸注胰島素可抑制餐中攝入的碳水化合物所致的血糖快速升高，以此來模擬胰島細(xì)胞的生理分泌模式，從而使全天血糖均能得到控制。多次皮下注射胰島素是另一種常見的胰島素強(qiáng)化治療方式，它通過三餐前短效胰島素及夜間基礎(chǔ)胰島素的補(bǔ)充來控制全天的血糖水平。本研究表明，上述兩種強(qiáng)化方式均能使空腹血糖及餐后2 h血糖快速下降，均可使其達(dá)到比較理想的目標(biāo)，這與既往研究結(jié)果一致［5-6］。在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，CSII組早期空腹血糖下降較快，但兩組的整體血糖波動(dòng)性方面無明顯差異。兩組患者低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胰島素泵治療不增加低血糖的發(fā)生率。有研究表明，胰島素泵能夠平穩(wěn)的控制血糖，減少低血糖的發(fā)生［7］，我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩組在低血糖發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少或患者住院期間可依據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量有關(guān)。

胰島素泵治療組在血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素日均用量上小于多次皮下注射組，這說明胰島素泵治療能夠更快的使血糖得到良好的控制，縮短患者住院日，減少醫(yī)療費(fèi)用，具有更好的社會(huì)效益。

總之，短期使用胰島素泵較多次皮下注射胰島素可較快緩解高血糖狀態(tài)，縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少胰島素用量且不增加低血糖危險(xiǎn)，是血糖控制不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療的理想選擇。

［1］ 陳曉倩，王亞梅，欣冰.胰島素泵強(qiáng)化治療初診2型糖尿病的臨床觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(24):41-42.

［2］ Yoshioka K，Yoshida T，Yoshikawa T.Short-term intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes:response to ryan，imes，and wallace［J］.Diabetes Care，2004，27(5):1028-1032.

［3］ 祝方，紀(jì)立農(nóng)，韓學(xué)堯，等.短期胰島素強(qiáng)化治療誘導(dǎo)初診2型糖尿病患者血糖長(zhǎng)期良好控制的臨床試驗(yàn)［J］.中國糖尿病雜志，2003，11(1):5-9.

［4］ Alvasson M，Sundlkvist G，Large I，et al.Beneficial effects of insulin vesus sulphonylerea on insulin secretion and metabolic control in recently diagnosed type 2 diabieic patients［J］.Diabetes Care，2003，26(8):2231.

［5］ Purrello F，Rabuazza AM.Metaolic factors that affect betacell function and surviva［J］.Diabet Nutr Metab，2000，13(2):84-91.

［6］ Sivitz WI.Lipotoxicity and glucotoxicity in type 2 diabetes:effects on development and progression［J］.Postgrad Med，2001，109(4):55-64.

［7］ Norgaard K.A nationwide study of continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)in denmark［J］.Diabet Med，2003，20(4):307-311.