李躍東，王錦權

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院ICU，合肥230001)

重癥患者的預后及療效評估在重癥醫(yī)學科(ICU)尤為重要，血乳酸水平和APACHEⅡ評分是目前常用的評估重癥患者預后的重要指標［1］，但隨著應用日益廣泛，其局限性也逐漸顯現(xiàn);因此，重癥患者疾病早期的血乳酸清除率用于病情的動態(tài)評估及療效評價也逐漸受到專家的關注［2-3］。為了探尋血乳酸水平和APACHEⅡ評分與6 h乳酸清除率在評估重癥患者預后中的價值，我們對58例重癥患者的血乳酸水平、APACHEⅡ評分及6h乳酸清除率與疾病預后的關系進行研究。

1 對象和方法

1.1 研究對象 隨機選擇2010年1月至2011年7月解放軍105醫(yī)院ICU收治的58例重癥患者，男39例，女19例，年齡 45～79歲，平均(53.3 ±6.6)歲。患者的原發(fā)病分布為:重癥肺部感染12例，多發(fā)性創(chuàng)傷11例，不完全性腸梗阻10例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作8例，重癥急性胰腺炎7例，急性有機磷中毒5例，急性肺栓塞2例，蜂蟄傷2例，氯氮平中毒1例。按疾病的轉歸將患者分為死亡組15例，存活組43例。

排除標準:(1)入ICU前已確診有惡性腫瘤，代謝性疾病以及肝腎功能不全者;(2)糖尿病患者應用二甲雙胍治療;(3)入ICU時已應用大劑量兒茶酚胺類藥物;(4)住院時間小于48 h者。

1.2 方法 58例患者入住ICU時即刻檢測:動脈血乳酸、血氣分析、血常規(guī)和血生化檢查等，入ICU治療6 h后復測各項檢查，并分別進行APACHEⅡ評分;計算出每位患者的6 h血乳酸清除率，乳酸清除率=［(初始血乳酸－治療后6 h血乳酸)/初始血乳酸］×100%。根據(jù)血乳酸測定值將58例患者分為高乳酸血癥組(血乳酸濃度為2～5 mmol/L)38例，乳酸性酸中毒組(血乳酸濃度＞5 mmol/L)20例;根據(jù)6h乳酸清除率10%為界［4］，分為低乳酸清除率組(＜10%)23例，高乳酸清除率組(≥10%)35例。血乳酸測定使用血氣分析儀(型號:GEM.Premier3000，美國IL公司生產(chǎn))，用電極法測定。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS15.0軟件包，計量資料以±s表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料兩組間比較用χ2檢驗，相關性檢驗采用直線相關分析。

2 結果

2.1 存活組與死亡組患者血乳酸濃度、APACHEⅡ評分及6 h乳酸清除率比較 兩組患者在年齡、性別、入ICU時的APACHEⅡ評分及動脈血乳酸濃度等均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);存活組患者6 h血乳酸清除率高于死亡組患者(P＜0.01)，見表1。

表1 存活組與死亡組患者血乳酸、APACHEⅡ評分及6 h乳酸清除率比較(±s)

表1 存活組與死亡組患者血乳酸、APACHEⅡ評分及6 h乳酸清除率比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 性別(例)男 女 APACHEⅡ評分(分) 入ICU乳酸值 6 h乳酸清除率(%)存活組 43 59.2 ±9.1 28 15 29.22 ±6.39 5.15 ±1.97 38.74 ±2.24死亡組 15 57.2 ±6.6 11 4 31.37 ±5.26 5.66 ±2.12 16.28 ±2.31 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.2 高乳酸血癥與乳酸性酸中毒組比較 與高乳酸血癥組比較，乳酸性酸中毒組APACHEⅡ評分及患者病死率均較高(P＜0.05)，6h血乳酸清除率也顯著降低(P＜0.01)，見表2。

表2 高乳酸血癥組與乳酸性酸中毒組患者相關指標比較

2.3 6 h乳酸清除率對患者預后的影響 和高6 h乳酸清除率組比較，低6 h乳酸清除率組患者入ICU時的血乳酸濃度和APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，但患者病死率較高(P＜0.05)，見表3。

表3 6 h血乳酸清除率與患者病情及預后間的關系

2.4 APACHEⅡ評分與血乳酸水平及6 h血乳酸清除率相關性分析 經(jīng)直線相關性分析，重癥患者APACHEⅡ評分與血乳酸水平呈正相關(r=0.618，P＜0.01)，而與6h血乳酸清除率無顯著相關性(r=0.122，P ＞0.05)。

3 討論

有研究認為，血乳酸水平升高是組織細胞缺氧的早期敏感指標，可作為評估疾病嚴重程度及預后的指標之一［5-6］，本組資料中，與存活組比較，死亡組患者入ICU時的APACHEⅡ評分及動脈血乳酸濃度等差異均無統(tǒng)計學意義，而6 h血乳酸清除率下降明顯;表明對患者預后的評估，6 h血乳酸清除率臨床價值高于入ICU時患者的APACHEⅡ評分及動脈血乳酸濃度。因為單次APACHEⅡ評分及動脈血乳酸濃度檢測，只能反映出患者入ICU時的病情危重程度，并不能反映出治療的有效性;而6 h血乳酸清除率能反映出患者對早期治療的反應性，部分危重癥患者在病因得到有效控制、積極抗休克治療等處理后，預后仍較好。

低6 h血乳酸清除率組和高6 h血乳酸清除率組比較，患者入ICU時的血乳酸濃度和APACHEⅡ評分并差異無統(tǒng)計學意義，但低6 h血乳酸清除率組病死率較高。重癥患者APACHEⅡ評分與血乳酸水平呈正相關，與6 h血乳酸清除率無顯著相關性;患者入ICU時的血乳酸濃度和APACHEⅡ評分與6 h血乳酸清除率并不具有明確的相關性，部分危重患者經(jīng)過積極有效治療，血乳酸清除率可以較快恢復正常;如若6 h血乳酸清除率經(jīng)過積極治療不能有效恢復，患者的預后將較差［2］。Nguyen 等［7］認為，6 h乳酸清除率＜10%對于評估膿毒血癥患者住院期間病死率有很好的特異性和敏感度，本研究結果支持該觀點。

綜上所述，動脈血乳酸濃度和APACHEⅡ評分是評判患者檢測時病情嚴重程度的有效指標;而6 h血乳酸清除率不但體現(xiàn)了患者病情的嚴重程度，也反映出給予患者治療的有效性，是評估患者預后的良好指標;6 h乳酸清除率＜10%提示患者預后不佳。因此，在重癥患者早期動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸濃度，對觀察臨床治療效果和對患者預后的評估都具有重要價值。

［1］ Aslar AK，Kuzu MA，Elhan AH，et al.Admission lactate level and the APACHEⅡscore are the most useful predictors of prognosis following torso trauma［J］.Injury，2004，35(8):746-752.

［2］ 徐向東，吳健鋒，管向東，等.早期乳酸清除率評估外科嚴重膿毒癥預后的臨床價值研究［J］.中國實用外科雜志，2007，19(5):345-347.

［3］ 李躍東.血乳酸水平對感染性休克預后的臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(9):1124-1125.

［4］ 王長遠，秦儉，王晶，等.動脈血乳酸水平評估老年膿毒癥患者預后的研究［J］.中國臨床保健雜志，2011，14(4):411-412.

［5］ 童風琴，姜海峰，管世江.危重癥患者血乳酸測定的臨床價值［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8(12):86-88.

［6］ 繆京莉，劉波，潘錫偉，等.老年2型糖尿病患者二甲雙胍降糖治療后血乳酸水平的變化［J］.中國臨床保健雜志，2010，13(6):564-567.

［7］ Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(8):1637-1642.