王寧莉，唐漢慶，黃芳艷，黃世寧，黃春艷，陸美新

（1.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院，廣西 百色 533000）

手術作為外科治療的一種主要手段，同時也不可避免地對患者身體帶來傷害。手術患者由于對手術缺乏了解、害怕疼痛、擔心失敗、擔憂術后生活質(zhì)量下降等原因，對手術普遍具有陌生感、恐懼感而心存焦慮、憂愁等負面情緒，從而出現(xiàn)身心的過度應激反應。正常的身心應激反應是機體適應環(huán)境變化所需要的，但當身心應激反應過于強烈，超過機體調(diào)節(jié)的正常限度，就有可能產(chǎn)生消極效果，直接影響到麻醉或手術過程以及術后患者的康復和預期效果［1］，有的還可直接并發(fā)應激性潰瘍或術后出現(xiàn)精神障礙等［2］，因此，確保手術的成功和效果是手術室醫(yī)護人員的職責之一。目前，許多醫(yī)院都將術前訪視作為手術室工作質(zhì)量控制的指標之一，已有研究［3］報道良好的術前訪視有助于消除手術患者的恐懼、焦慮、憂愁感，提高手術成功率、減少手術意外、促進患者康復。本研究探討手術患者身心應激反應的一般特征及術前訪視對與應激反應密切相關的血管活性因子的影響，為術前訪視以及相關護理干預措施的應用提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010年1月～2013年3月在右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科、胃腸外科、泌尿外科和婦科住院的擇期手術患者作為研究對象，共220例，其中肝臟疾病20例，膽道疾病32例，結(jié)腸腫瘤12例，腎臟疾病36例，膀胱腫瘤20例，前列腺增生36例，子宮肌瘤38例，卵巢腫瘤20例，宮頸癌6例。隨機將病例分為對照組和實驗組兩組，對照組109例，實驗組111例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，遵循知情同意原則。兩組病例的一般資料如性別、年齡、手術科別、學歷水平經(jīng)過χ2或t檢驗，各組間差異沒有統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 不做術前訪視，在入院時借用焦慮自評量表（SAS）［4］，采用書面問卷調(diào)查法測定患者的狀態(tài)性焦慮，對比常模得分，設定SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。量表的重測相關系數(shù)為0.89，α系數(shù)為0.90。所用量表有較好的信效度。同時，采用心電監(jiān)護儀器測定患者的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。于術日再次進行SAS評分和HR、SBP、DBP的測定。術后1周向患者發(fā)放“滿意度調(diào)查表”，設“滿意”、“較滿意”、“不滿意”、“難以判斷”4個條目讓患者選擇回答。

1.2.2 實驗組 于術前1d進行術前訪視，其余處理均與對照組相同。實驗組的術前訪視內(nèi)容包括：①術前對患者的整體評估，主要是了解患者的基本情況，如年齡、經(jīng)濟狀況，有無感染、創(chuàng)傷、藥物過敏史，相關的術前準備、交叉配血等。②和患者溝通交流，向其介紹手術室環(huán)境、手術麻醉的方式及種類、手術過程、術中體位，使患者在心理上消除對手術及麻醉的陌生感。同時，從飲食起居、康復練習等方面向患者宣傳術后需要注意的事項，鼓勵患者樹立信心，主動參與治療和自身護理以達到早日康復的目的。

1.2.3 應激反應血管活性因子的檢測 對照組和實驗組均于入院當天以及術日靜脈取血用于血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、活性氧（ROS）、內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）的檢測。采用放免法測定血漿ET、AngⅡ，采用比色法測定血清ROS，采用硝酸還原酶法測定血清NO。AngII、ROS、ET、NO試劑盒均購于南京建成生物工程研究所。主要儀器：美國Beckman Coulter公司AD340型酶標儀；上海精密科學儀器有限公司722型分光光度計；廣州飛迪公司FJ－2021型γ－放射免疫計數(shù)器。

1.2.4 評價方法 ①SAS評分和 HR、SBP、DBP的測定結(jié)果反映患者在圍手術期間的身心緊張和焦慮狀態(tài)。②“滿意度調(diào)查表”反映術后患者對手術的認可評價程度。③AngⅡ、ROS、ET、NO的檢測從微觀水平反映手術患者身心應激反應程度。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組內(nèi)干預前后比較采用t檢驗，兩組間比較用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS評分 對照組在入院日和術日2個時間點的各個分值區(qū)域SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組在入院日和術日2個時間點的各個分值區(qū)域SAS評分比較，在評分＜50分、60～69分（中度焦慮）、≥70分（重度焦慮）區(qū)域比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。實驗組和對照組在術日的SAS評分比較，在評分＜50分、60～69分（中度焦慮）、≥70分（重度焦慮）區(qū)域比較，差異也有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01），見表1。

表1 兩組入院日、術日SAS評分比較 （n，%）

2.2 HR、SBP、DBP測定結(jié)果 對照組與實驗組在入院日的HR、SBP、DBP測定結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。與實驗組入院日比較，實驗組術日的HR降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組術日比較，實驗組術日的HR、SBP均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05或P＜0.01），見表2。

表2 兩組入院日、術日HR、SBP、DBP測定結(jié)果比較 （）

表2 兩組入院日、術日HR、SBP、DBP測定結(jié)果比較 （）

注：與實驗組入院日比較，a：P＜0.05；與對照組術日比較，b：P ＜0.05，c：P ＜0.01

組別 n HR（次·min－1）SBP（kPa）DBP（kPa）對照組 109入院日 78.84±16.01 14.32±2.16 9.08±1.61術日 87.01±18.66 17.26±3.02 11.06±1.98實驗組 111入院日 78.21±16.78 14.86±2.45 9.82±1.72術日 73.64±14.68ac 14.08±2.02b 9.04±1.58

2.3 對照組與實驗組術后滿意度調(diào)查結(jié)果 實驗組有92例表示“滿意”，和對照組61例比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.24，P＜0.05）。實驗組有3例表示“不滿意”，和對照組18例比較，差異也有統(tǒng)計學意義（χ2＝2.64，P ＜0.01），見表3。

表3 兩組術后滿意度比較 （n，%）

2.4 AngⅡ、ROS、NO、ET檢測結(jié)果 對照組入院日與術日AngⅡ、ROS、NO、ET水平檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；與實驗組入院日比較，實驗組術日 AngⅡ、ROS、ET水平降低，NO水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；與對照組術日比較，實驗組術日AngⅡ、ROS、ET水平降低，NO水平升高，差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P ＜0.01），見表4。

表4 兩組入院日、術日AngⅡ、ROS、NO、ET水平檢測結(jié)果比較 （）

表4 兩組入院日、術日AngⅡ、ROS、NO、ET水平檢測結(jié)果比較 （）

注：與實驗組入院日比較，a：P ＜0.05，b：P ＜0.01；與對照組術日比較，c：P ＜0.05，d：P ＜0.01

3 討論

手術作為一種外部刺激源，常引起患者過度的身心應激反應，心理或身體的過度反應對手術或麻醉及術后康復均有不同程度的影響。如何緩解或減輕手術患者的應激反應，提高治療質(zhì)量值得探討。術前訪視作為一種融合護理學、心理學、臨床治療學等知識在內(nèi)的護理干預措施受到重視和應用。

3.1 術前訪視能夠緩解手術患者的焦慮感，提高術后滿意度 由于術前訪視使護患雙方有了直接的了解和交流，護理人員通過對患者的問詢，得到進一步的資料，從而為術前評估、術后護理要點等提供重要參考，保證手術和術后康復的順利進行。同時，手術患者通過護理人員的介紹，對住院環(huán)境、手術室設施、手術流程、麻醉注意事項及術后自我護理等內(nèi)容也有所了解，有助于克服對未來手術的恐懼感和消除不必要的擔心和憂慮，使身體生理指標如HR、SBP、DBP等保持穩(wěn)定而不致于產(chǎn)生較大的波動，有利于手術的順利開展和有效預防術中意外。在本研究工作中，我們觀察到，實驗組和對照組在術日的SAS評分比較，在評分＜50分、60～69分（中度焦慮）、≥70分（重度焦慮）三個方面相比，差異有統(tǒng)計學意義，說明實驗組患者經(jīng)過術前訪視，總體上焦慮狀態(tài)得到緩解，心理上趨向于平和，為后續(xù)的手術開展創(chuàng)造了良好的條件，這也可以從術后滿意度調(diào)查結(jié)果得到印證，實驗組有82.88%表示“滿意”，和對照組的55.96%比較，差異有統(tǒng)計學意義；實驗組僅有2.70%表示“不滿意”，和對照組16.51%比較，差異也有統(tǒng)計學意義，提示術前訪視作為一種護理措施還可以提高患者對手術的滿意度，有利于改善護患雙方的關系，具有一定的現(xiàn)實意義。

3.2 術前訪視能夠減輕應激引起的氧化損傷 在身心應激反應中，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活使AngⅡ分泌水平升高，AngⅡ水平升高是心血管疾病及其他如泌尿、呼吸等系統(tǒng)一些疾病的危險因素［5－6］，誘導活性氧ROS等的大量產(chǎn)生［7－8］。ET是由血管內(nèi)皮細胞所分泌的一種強力縮血管活性肽，具有收縮血管和升高血壓的作用，NO是血管內(nèi)皮細胞分泌的血管活性物質(zhì)，具有強大的舒張血管作用，ET與NO相互制約、相互協(xié)調(diào)，在正常情況下參與維持血壓和血管舒縮功能［9－10］，ROS的大量產(chǎn)生使NO失活，ET與NO比例失衡，導致心血管系統(tǒng)正常調(diào)節(jié)受到破壞，常引起麻醉或手術意外［11－12］，因此，采取適合的護理干預措施，穩(wěn)定RAAS及其中的AngⅡ、ROS、NO、ET水平有時對于手術特別是心血管、呼吸或泌尿系統(tǒng)手術成功起到重大輔助作用［13－14］。在本研究工作中，我們注意到，與實驗組入院日比較，實驗組術日AngⅡ、ROS、ET水平降低，NO水平升高，差異有統(tǒng)計學意義。與對照組術日比較，實驗組術日AngⅡ、ROS、ET水平降低，NO水平升高，差異也有統(tǒng)計學意義，說明術前訪視可以穩(wěn)定AngⅡ、ROS、NO、ET水平，降低由于應激反應引起RAAS激活帶來的影響手術成功的潛在風險。

4 結(jié)語

術前訪視讓護理人員與手術患者直面溝通，是現(xiàn)代護理“以人為本”護理理念的體現(xiàn)和實踐，能減輕患者對手術的焦慮、恐懼和擔憂感，提高患者對手術的心理和身體承受能力，并能提高患者對手術的滿意度，是提高手術室護理質(zhì)量的有效方法之一。

［1]Bulfone G，Giavon L，Cedolin C.Relation between information anxiety and satisfaction in oncological and surgical patients［J］.Prof Inferm，2006，59（1）：3－7.

［2]Dhabhar FS.Enhancing versus suppressive effects of stress on immune function implications for immunoprotection and immunopathology［J］.Neuroimmunomodulation，2009，16（5）：300－317.

［3]朱巧梅，李霞.術前訪視在手術室護理中實施體會［J］.國外醫(yī)學：護理學分冊，2005，24（1）：38－40.

［4]陶明，高靜芳.修訂焦慮自評量表（SAS－CR）的信度及效度［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2005，20（5）：302－303.

［5]Imanishi T，Hano T，Nishio I.Angiotensin II accelerates endothelial progenitor cell senescence through induction of oxidative stress［J］.J Hypertens，2005，23（1）：97－104.

［6]Avenda?no MS，Lucas E，Jurado－Pueyo M，et al.Increased Nitric Oxide Bioavailability in Adult GRK2Hemizygous Mice Protects Against Angiotensin II－Induced Hypertension［J］.Hypertension，2014，63（2）：369－375.

［7]Quinn MT，Gauss KA.Structure and regulation of the neutrophil respiratory burst oxidase：comparison with nonphagocyte oxidases［J］.J Leukoc Biol，2004，76（4）：760－781.

［8]Walsh TL，Baca V，Stalling SS，et al.Mycobacterium avium－intracellulare pulmonary infection complicated by cutaneous leukocytoclastic vasculitis in a woman with anorexia nervosa［J］.Infection，2013，Epub ahead of print.

［9]Zellers TM，McCormick J，Wu Y.Interaction among ET－1，endothelium－derived nitric oxide，and prostacylin in pulmonary arteries and veins［J］.Am J Physiol，1994，267（1Pt2）：H139－147.

［10]Swanson JA.The noodle defense［J］.J Cell Biol，2013，203（6）：871－873.

［11]Wolin MS，Ahmad M，Gupte SA.Oxidant and redox signaling in vascular oxygen sensing mechanisms：basic concepts，current controversies，and potential importance of cytosolic NADPH［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2005，289（2）：L159－L173.

［12]Niyibizi J，Rodier C，Wassef M，et al.Risk factors for the development and severity of juvenile－onset recurrent respiratory papillomatosis：A systematic review［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2013，5876（13）：00624－00626.

［13]Shen B，He PJ，Shao CL.Norcantharidin Induced DU145Cell Apoptosis through ROS－Mediated Mitochondrial Dysfunction and Energy Depletion［J］.PLoS One，2013，8（12）：e84610.

［14]Kraaij MD，Koekkoek KM，Gelderman KA，et al.The NOX2－mediated ROS producing capacity of recipient cells is associated with reduced T cell infiltrate in an experimental model of chronic renal allograft inflammation［J］.Transpl Immunol，2014，30（2－3）：66－70.