黃劍華，覃秀先

（廣西鳳山縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 鳳山 547600 E－mail：452444604＠qq.com）

隨著終末期腎臟病患者老齡化和疾病譜的不斷變化，部分患者由于糖尿病、高血壓等自身血管條件不佳或心功能較差不能耐受內(nèi)瘺分流原因，無(wú)法建立永久性血管通路。對(duì)這些患者而言，長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析的長(zhǎng)期血管通路成為了主要選擇。導(dǎo)管血栓性并發(fā)癥（包括導(dǎo)管內(nèi)血栓、纖維鞘）

是長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管使用過(guò)程中主要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)管功能不良的最常見(jiàn)原因，直接影響導(dǎo)管的使用壽命及血液透析的透析充分性。目前采用華法林預(yù)防血液透析患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管血栓形成及維持導(dǎo)管通暢的作用的文獻(xiàn)報(bào)道越來(lái)越多，我科自2009年1月～2013年1月，使用華法林預(yù)防經(jīng)尿激酶溶栓常規(guī)后導(dǎo)管血栓復(fù)發(fā)30例，療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2013年1月在我院以長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行血液透析出現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成時(shí)經(jīng)尿激酶溶栓再通患者30例，男20例，女10例，年齡28～78歲，平均年齡（53.2±12.3）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎21例，糖尿病腎病9例，高血壓腎損害2例，多囊腎1例，其他2例。導(dǎo)管均選用帶cuff長(zhǎng)期留置透析雙腔管，插管部位均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。

1.2 方法 導(dǎo)管動(dòng)脈端血栓形成表現(xiàn)為透析泵控血流量不足，動(dòng)脈負(fù)壓增大；靜脈端血栓形成表現(xiàn)為靜脈壓增大。經(jīng)導(dǎo)管彩超、導(dǎo)管造影檢查確診后，予尿激酶5萬(wàn)U／管腔一次或多次反復(fù)溶栓，導(dǎo)管再通后將入選病例隨機(jī)分為華法林組和對(duì)照組，華法林組18例，在透析期間以純肝素封管，并予口服華法林，初始劑量為1mg／d，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化（INR）比值調(diào)整劑量，使INR維持在1.5～2.5。對(duì)照組12例，透析期間單純以純肝素封管。比較兩組導(dǎo)管血栓復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件分析，兩組復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血栓復(fù)發(fā)情況 在治療中華法林組有1例導(dǎo)管血栓復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.56%；對(duì)照組發(fā)生血栓復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為50.00%，兩組患者再次發(fā)生血栓的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)者以尿激酶再次溶栓成功，見(jiàn)表1。

表1 兩組血栓復(fù)發(fā)結(jié)果比較 （n，%）

2.2 不良反應(yīng)情況 所有患者在治療中均未發(fā)生滲血、出血等不良反應(yīng)。

3 討論

據(jù)有關(guān)資料報(bào)道［1］，有超過(guò)14%的行血液透析患者會(huì)使用長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管以維持血管通路，但其中導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到30%。導(dǎo)管血栓形成是長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管功能不良的主要原因之一［2］，導(dǎo)管血栓形成后可引起透析血流量不足，降低透析充分性。而且部分患者復(fù)通后出現(xiàn)血栓形成復(fù)發(fā)，需反復(fù)溶栓治療，既增加工作量，又影響血液透析充分性，因此預(yù)防再通后血栓復(fù)發(fā)極為重要。

血栓的形成主要有以下原因：①與患者基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如患者本身的高凝傾向、導(dǎo)管留置位置等；終末期腎臟病患者由于存在抗凝血因子（蛋白C和蛋白S）和抗凝血酶Ⅲ缺乏、纖維蛋白溶解異常及血小板減少等因素，且通常長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致血栓形成，血管通路血栓形成最常見(jiàn)［3］。②與導(dǎo)管感染有關(guān)。血中的纖維蛋白在導(dǎo)管置入靜脈后逐漸在管腔沉積為纖維蛋白鞘，細(xì)菌則在導(dǎo)管壁上生長(zhǎng)繁殖，使血栓形成加速［4］。③與導(dǎo)管血流量不足［5］以及導(dǎo)管位置（導(dǎo)管貼壁）有關(guān)［6］。因此，預(yù)防血栓形成是避免血液透析長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的有效方法。

目前尿激酶溶栓是治療導(dǎo)管血栓形成的首選方法，其導(dǎo)管復(fù)通成功率高達(dá)70%～98%［7］。目前關(guān)于應(yīng)用華法林維持血液透析患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管通暢及防治血栓形成的研究越來(lái)越多。本研究中，華法林組有1例（5.56%）導(dǎo)管血栓復(fù)發(fā)，對(duì)照組發(fā)生血栓復(fù)發(fā)6例（50.00%），兩組患者再次發(fā)生血栓形成的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者在治療中均未發(fā)生滲血、出血等不良反應(yīng)。華法林作為香豆素類(lèi)口服抗凝藥物，臨床上常用于防治血栓形成、血栓栓塞性疾病，且抗凝效果肯定。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化酶，還原氧化型維生素K為具有活性的還原性維生素K［8］，干擾凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及蛋白C和蛋白S的γ2羥基化，從而發(fā)揮抗凝作用；此外，華法林還可以降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板凝集反應(yīng)而同時(shí)具有抗血小板作用。有報(bào)道［9］認(rèn)為長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管在出現(xiàn)血栓形成時(shí)應(yīng)用尿激酶溶栓，復(fù)通導(dǎo)管后給予華法林可有效預(yù)防再次血栓形成。鄭露等［10］采用小劑量華法林預(yù)防尿毒癥長(zhǎng)期留置導(dǎo)管血栓形成的療效，結(jié)果顯示，服用小劑量的患者的導(dǎo)管功能不良事件與未服用華法林的患者比較，明顯減少且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彭用華［11］、Aggeli等［12］也分別報(bào)道應(yīng)用華法林有效治療中心靜脈導(dǎo)管血栓形成。

華法林抗凝效果及臨床應(yīng)用能否達(dá)到抗凝目標(biāo)與其劑量密切相關(guān)，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于華法林的初始劑量仍有較大的爭(zhēng)議。Bern等［13］和Boraks等［14］通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明固定小劑量華法林（1mg／d）能夠很好維持中心靜脈導(dǎo)管通暢。但 Wilkieson等［15］認(rèn)為低劑量華法林對(duì)預(yù)防導(dǎo)管功能不良無(wú)效，不建議用低劑量華法林來(lái)預(yù)防導(dǎo)管功能不良事件的發(fā)生。目前多采用INR作為評(píng)價(jià)藥效及安全性的指標(biāo)，并以之作為藥物劑量調(diào)整的依據(jù)。由于目前華法林在血液透析領(lǐng)域的應(yīng)用沒(méi)有公認(rèn)的使用劑量和目標(biāo)INR［8］，所以建議血液透析患者使用華法林抗凝治療目標(biāo)INR控制在1.5～2.5較為理想，并根據(jù)INR檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整劑量，且它的抗凝作用受到許多環(huán)境因素如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)的影響［16］，其應(yīng)用時(shí)個(gè)體反應(yīng)差異較大，因此，在使用華法林治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)來(lái)保證使用華法林進(jìn)行抗凝治療的安全性和有效性。

綜上所述，華法林作為常用口服抗凝劑，在維持長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管通暢及預(yù)防血栓形成中的作用已得到眾多實(shí)驗(yàn)和文獻(xiàn)的支持和肯定。我們認(rèn)為，只要遵循個(gè)體用藥治療原則，嚴(yán)格根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整華法林劑量，使INR維持在理想目標(biāo)值范圍，使用華法林預(yù)防長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管溶栓后血栓復(fù)發(fā)安全、有效。

［1］ Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis：comparison of two treatment strategies［J］.Kidney Int，2000，57（5）：2151－2155.

［2］ 杜淵，杜浩昌，李春慶.華法林與阿司匹林治療血液透析長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良療效分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（2）：178－180.

［3］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1916－1917.

［4］ 朱元元，徐峰.留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌生物膜感染的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（1）：115－117.

［5］ Jean G，Charra B，Chazot C，et al.Long－term outcome of permanent hemodialysis catheters：a controlled study［J］.Blood Purif，2001，19（4）：401－407.

［6］ 黎漸英，葉曉青，黃卓燕，等.中心靜脈留置導(dǎo)管血流不足的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（1）：132－133.

［7］ Nation Kidney Foundation.III NKF－K／DOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access：update［J］.Am J Kidney Dis，2001，37（Suppl1）：S137－S181.

［8］ 崔銳，劉麗芳，王玉柱.華法林在預(yù)防血液透析長(zhǎng)期留置導(dǎo)管血栓形成中的作用［J］.世界臨床藥物，2009，30（5）：301－303.

［9］ Webb A，Abdalla M，Russell GI.A protocol of urokinase infusion and warfarin for the management of the thrombosed haemodialysis catheter［J］.Nephrol Dial Transplant，2001，16（10）：2075－2078.

［10］ 鄭露，魏迎鳳，徐學(xué)康.小劑量華法林預(yù)防尿毒癥長(zhǎng)期留置導(dǎo)管栓塞的療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（3）：130.

［11］ 彭用華.運(yùn)用華法林治療長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能障礙1例報(bào)道［J］.邯鄲醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào)，2006，19（5）：451.

［12］ Aggeli C，Brili S，F(xiàn)rogoudaki A，et al.Four－month warfarin therapy results in a dissolution of a superior vena cava thrombus［J］.Echocardiography，2004，21（5）：435－436.

［13］ Bern MM，Lokich JJ，Wallach SR，et al.Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters：A randomized prospective trial［J］.Ann Intern Med，1990，112：423－428.

［14］ Boraks P，Seale J，Price J，et al.Prevention of central venous catheter associatied thrombosos using minidose warfarin in patients with haematological malignancies［J］.Br J haematol，1998，101（3）：483－486.

［15］ TJ Wilkieson，AJ Ingram，MA Crowther，et al.Low－intensity adiusted－dose warfarin for the prevention of hemodialysis catheter failure：a randomized，controlled trial［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（5）：1018－1024.

［16］ 朱江風(fēng).52例心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林的臨床分析［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（5）：794－795.