兵器工業(yè)521醫(yī)院（西安710065） 童紅霞 趙興宇

鼻骨突出于顏面中央，受外力作用時(shí)易發(fā)生骨折，致鼻部外觀畸形或鼻腔通氣障礙，部分患者因外傷時(shí)受力方向或受力較大的影響，同時(shí)伴有鼻中隔骨折，致鼻腔通氣困難，需同時(shí)行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)并鼻中隔矯正術(shù)。我院2008年6月至2011年12月共對(duì)36例鼻骨骨折合并鼻中隔骨折患者成功實(shí)施鼻骨骨折整復(fù)并鼻中隔矯正術(shù)，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者36例，男33例，女3例，年齡21～56歲，平均年齡32歲。車禍15例（被汽車碰傷10例，騎電動(dòng)車摔傷5例），重物（鋼筋、木棍）打擊9例，高處墜落6例，醉酒摔跤3例，拳擊2例，電鋸切割傷1例?；颊邆缶斜遣刻弁?、腫脹、鼻腔出血并通氣不暢。術(shù)前均常規(guī)行鼻骨冠狀位或水平位CT及鼻內(nèi)鏡檢查，CT均提示鼻骨骨折并鼻中隔骨折；鼻內(nèi)鏡檢查可見粘膜破損、骨質(zhì)暴露者13例，鼻中隔粘膜完整，形成鼻中隔血腫者3例。

2 治療方法 傷后24h內(nèi)入院的先給予鼻部冷敷，24h后熱敷，同時(shí)給予呋麻滴鼻液滴鼻，全身應(yīng)用消腫止痛藥。所有患者均在傷后6～12d鼻部腫脹消退后行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正并鼻骨骨折整復(fù)術(shù)，21例選擇全身麻醉，15例選擇局部麻醉。手術(shù)于鼻中隔左側(cè)面皮膚與粘膜交界處作弧形切口，上起鼻中隔前端頂部，下至鼻中隔底部，并適當(dāng)向鼻底延長(zhǎng)，切開粘膜及粘-軟骨膜，達(dá)軟骨表面，分離左側(cè)面粘-軟骨膜及粘-骨膜，分離范圍至少超過偏曲部位1cm；在原切口后約2mm處自上而下平行切開軟骨，分離對(duì)側(cè)粘-軟骨膜及粘-骨膜；將鼻中隔軟骨下緣與上頜骨鼻嵴及顎骨鼻嵴連接處分離，再離斷鼻中隔軟骨后緣與篩骨垂直板及犁骨的連接處；采取鑿、咬、鉗、扭等方法切除偏曲的篩骨垂直板、犁骨及上頜骨鼻嵴及顎骨鼻嵴［1］，至鼻中隔基本居中，縫合切口。再用鼻骨復(fù)位器將塌陷的鼻骨抬起，同時(shí)將突出鼻骨下壓，至雙側(cè)鼻背對(duì)稱。

結(jié) 果

術(shù)后一個(gè)月觀察，鼻部通氣功能全部滿意，鼻部外觀滿意33例，鼻梁略偏斜3例，鼻中隔完整35例，穿孔1例。

討 論

鼻骨菲薄，突出于顏面中央，極易受外力作用而發(fā)生骨折，致鼻部腫脹、疼痛、外觀畸形并鼻腔通氣障礙。傳統(tǒng)治療方法是行鼻骨側(cè)位片檢查，若鼻骨骨折，且斷端移位，則行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)；若斷端無明顯移位，則不予以特殊處理。事實(shí)上，上述處理方式會(huì)導(dǎo)致大量鼻中隔骨折漏診。因?yàn)楸枪荴線檢查分辨率低，受投影位置、投照條件、患者鼻骨形態(tài)、鼻區(qū)結(jié)構(gòu)重疊等因素的影響，只能發(fā)現(xiàn)部分單純的鼻骨骨折及背腹側(cè)的移位，對(duì)鼻骨骨折局部形態(tài)的診斷欠準(zhǔn)確及詳細(xì)，對(duì)鼻中隔骨折不能顯示。因此，當(dāng)鼻部外傷時(shí)，盡管X線檢查陰性，也不能排除鼻骨及鼻中隔骨折［2］，應(yīng)進(jìn)一步行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻骨CT檢查。

若鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔腫脹明顯，或向兩側(cè)膨出，應(yīng)高度懷疑鼻中隔骨折可能；若檢查時(shí)可看見鼻中隔粘膜破損、軟骨暴露或軟骨斷端刺破粘膜突入鼻腔，即可確診鼻中隔骨折。懷疑鼻中隔骨折時(shí)，可行鼻骨冠狀位或軸位CT檢查，矢狀位不利于鼻中隔骨折的觀察，因圖像與鼻中隔平行，對(duì)鼻中隔無移位者，由于骨折線細(xì)小，在矢狀位上不易辨認(rèn)，但冠狀位或軸位可顯示鼻中隔骨質(zhì)連續(xù)性中斷，從而判斷骨折。有條件者還可行三維重建，從而確定骨折類型、判斷有無合并其他骨折、判斷有無并發(fā)鄰近的軟組織損失，并可顯示極細(xì)微的骨折及骨折碎片。

詳細(xì)詢問病史，明確受力方向及受力強(qiáng)度，對(duì)判斷是否存在鼻中隔骨折亦有較大幫助。受力方向：前后方向受力，如車禍致鼻尖部碰于硬物，因鼻中隔周圍無保護(hù)性結(jié)構(gòu)極易導(dǎo)致骨折；而上下方向受力，因有鼻骨、上頜骨額突等骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)，相對(duì)不易導(dǎo)致鼻中隔骨折。受力強(qiáng)度：拳擊、不慎碰傷等受力較小，不易致鼻中隔骨折；重物打擊、車禍等受力強(qiáng)度大，易致鼻中隔骨折。

一旦確診鼻骨骨折合并鼻中隔骨折，應(yīng)盡早行鼻骨骨折整復(fù)術(shù)并鼻中隔矯正術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在傷后7～10d，不宜超過2周。超過2周骨折復(fù)位由于骨折周圍早期纖維連接及瘢痕結(jié)締組織形成而發(fā)生鼻骨及鼻中隔骨質(zhì)連續(xù)性中斷、重疊、機(jī)化與骨膜瘢痕粘連重及骨折錯(cuò)位愈合情況等，手術(shù)分離難度大，增加復(fù)位難度，影響復(fù)位效果，且易致鼻中隔穿孔甚至失?。?］。部分陳舊性骨折由于鼻中隔粘膜嵌入斷裂的鼻中隔骨質(zhì)中間，分離時(shí)更易導(dǎo)致粘膜撕裂而形成穿孔。手術(shù)亦不宜太早進(jìn)行，因?yàn)槭軅跗诒乔徽衬つ[脹，鼻腔結(jié)構(gòu)不清，且手術(shù)時(shí)極易出血，影響手術(shù)視野，分離時(shí)容易損傷鼻中隔粘膜而形成穿孔。

鼻骨合并鼻中隔骨折本身診斷并不困難，但臨床漏診率極高，主要因?yàn)榛颊呒搬t(yī)護(hù)人員對(duì)鼻中隔骨折認(rèn)識(shí)不足。只要提高認(rèn)識(shí)，全面檢查，即可發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，明確診斷。我們認(rèn)為，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，可以將鼻內(nèi)鏡檢查與鼻骨CT檢查作為鼻外傷的常規(guī)檢查，有條件者可行三維重建檢查，從而減少漏診，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。

［1］孫 彥，李 娜，楊松凱.耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)技巧［M］，北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：105.

［2］張秋航.嚴(yán)重鼻和鼻竇外傷的處理［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，12（9）427-432.

［3］張建波，鄧力山，王道雄.陳舊性鼻中隔骨折行鼻中隔偏曲矯正25例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005.19（23）：1095-1096.